Enxerto de gengiva no tratamento da periodontite frusta pelos resultados.
O uso de enxerto de gengiva no tratamento da periodontia traz desafios na recuperação da retração gengival que aparece após o avanço da doença periodontal.
Luís Gustavo Leite, periodontista também especializado em próteses dentárias, ambas pela UFRGS, em Porto Alegre.
Retração gengival por periodontite, um problema de difícil recuperação.
Entre os problemas odontológicos mais difíceis de serem tratados está a retração gengival causada pela periodontite. Sequela da perda do osso e, principalmente, do ligamento periodontal que circundam e sustentam as raízes dentárias, esta condição traz danos estéticos devastadores quando acomete os dentes anteriores. Não à toa, depressão e isolamento social são comuns aos indivíduos acometidos pela doença periodontal seguida da recessão das gengivas.
Diversas técnicas e materiais biossintéticos para procedimentos com enxerto de gengiva ou osso estão disponíveis para o tratamento da retração gengival. Entretanto, apesar do inegável avanço destes, eles são pouco efetivos na recuperação de gengivas retraídas por periodontite, e quase sempre restritos à recessão que ainda está no seu estágio inicial ou em condições muito favoráveis – uma informação frustrante para quem espera recuperar a arquitetura gengival normal.
Para recuperar a gengiva retraída por periodontite, não bastam apenas os enxertos de osso ou gengiva realizados nas áreas afetadas. Infelizmente, na quase totalidade dos casos, em poucos meses após a realização destes procedimentos as sequelas causadas pela doenças periodontal já voltam a aparecer – e quase sempre exatamente como antes. O melhor mesmo, portanto, é buscar informações realistas e alternativas para recuperar a estética, prevenir o avanço da recessão e recuperar a autoestima perdida.
Enxerto gengival na recuperação da gengiva retraída.
A cirurgia para recuperar gengivas retraídas por trauma de escovação (excesso de pressão das cerdas das escovas dentárias contra as gengivas) é um procedimento com resultados comprovados e efetivos ao longo dos anos. Realizada através de técnica simples por reposicionamento cirúrgico ou associada a enxerto de gengiva, ela também é indicada para a recessão causada por movimentação dentária por aparelho ortodôntico, ou outras situações como o trauma tecidual por uso de piercing nos lábios ou língua.
Existe, entretanto, uma diferença importante entre a recessão gengival que ocorre após o trauma de escovação e a retração que é resultado da doença periodontal. Trata-se da perda da papila gengival (e do osso localizado abaixo dela), a parte da gengiva localizada entre os dentes, um problema quase sempre presente na periodontite que já reabsorveu alguns milímetros de osso. Ainda que pareça ser um fator irrelevante, o fato é que este detalhe, associado às perdas ósseas que acometem toda a circunferência das raízes dentárias, faz toda a diferença no sucesso do tratamento.
As limitações do enxerto de gengiva no tratamento da periodontite.
As frustrações pelos resultados desanimadores do tratamento das sequelas da periodontite com enxerto de gengiva atingem pacientes e periodontistas. De fato, as perdas ósseas e gengivais trazem falhas estéticas severas e dificuldades para higienização nos locais afetados cuja recuperação é desejo de todos. A ideia para o preenchimento destas falhas, porém, pode tornar-se uma obsessão – principalmente ao indivíduo que só descobre a doença tardiamente – que pode levar à procura por tratamentos ineficazes e sem comprovação científica.
Entre as limitações para o uso de enxertos no tratamento da periodontite estão as grandes retrações resultantes de perdas ósseas severas. Pouco ou quase nenhum resultado é obtidos por estas técnicas. E para que isto seja possível, é preciso antes encontrar alguma técnica e material que consiga regenerar não apenas as gengivas, mas também o osso e ligamento periodontal perdidos com a doença. Até o momento, estes procedimentos encontram-se em estudos restritos a poucos centros de pesquisas científicas, e ainda em estágios iniciais.
Situações em que o enxerto de gengiva traz resultados animadores.
Afinal, em que situações o enxerto de gengiva pode ser utilizado na recuperação das sequelas da periodontite? Atualmente, as indicações estão restritas às recessões ainda em estágio inicial cujas papilas gengivais não foram atingidas pela doença.
Em outas situações, entretanto, os enxertos ósseos podem ser empregados para o fechamento de espaços entre as raízes dentárias ou para regularizar as falhas ósseas do tipo verticais, que aparecem quando a doença periodontal evolui de forma rápida – antigamente classificada como periodontite severa. Ainda assim, é preciso ter em mente que o uso destes materiais e técnicas são limitados e pouco animadores.
Como é a cirurgia com enxerto de gengiva no tratamento da periodontite.
A cirurgia com enxerto de gengiva no tratamento da periodontite é realizada de forma semelhante à técnica para recuperar retração tecidual causada por trauma de escovação. Feita em uma única consulta, o procedimento dura entre uma e duas horas e exige, independente do tipo de enxerto gengival utilizado, cuidados exaustivos no pós-operatório para evitar o descolamento dos tecidos enxertados.
A remoção dos pontos de sutura é realizada entre sete a dez dias, período este que pode ser exigir, ao paciente operado, sua ausência em atividades esportivas ou sociais – dependendo do local da cirurgia. Já com relação ao tempo de cicatrização, em até três semanas os sinais de cortes e inchaços estão ausentes, permitindo a realização de outros procedimentos que podem ser necessários à melhora estética e funcional do tratamento da periodontite.
Preenchimento gengival com ácido hialurônico.
O ácido hialurônico, amplamente utilizado em procedimentos estéticos faciais, vem sendo empregado com relativo sucesso para o fechamento dos “black spaces”, os espaços escuros localizados entre os dentes que aparecem após a retração da papila gengival. Classificado como xenoenxerto, este biomaterial é um procedimento rápido e de resultados instantâneos que pode indicado para os indivíduos que se incomodam com as pequenas ausências de gengivas entre os dentes.
Apesar da praticidade, o enxerto de ácido hialurônico para reconstrução de papilas gengivais traz desvantagens como a necessidade para a repetição do procedimento de tempos em tempos e a baixa efetividade para grandes espaços. Por outro lado, esta técnica pode ser utilizada para complementar tratamentos com enxerto de gengiva seja na recuperação estética da retração por trauma de escovação ou ainda o mascaramento das partes metálicas presentes em dispositivos protéticos como a prótese dentária fixa ou o implante dentário.
Enxerto de osso associado a enxerto de gengiva.
A regeneração dos danos provocados pela periodontite requer a reconstrução perfeita não apenas da gengiva, mas também do osso que sustenta as raízes dentárias e, principalmente, do ligamento periodontal que une ambos. Atualmente, poucos recursos técnicos estão disponíveis para este tipo de tratamento, e que é o quadro mais realista para este tipo de tratamento.
O emprego de enxerto de osso no tratamento da periodontite, por sua vez, está restrito a casos específicos – como no fechamento de defeitos de furca, a região localizada entre as raízes dentárias de dentes molares -, ou ainda no fechamento de pequenos defeitos ósseos. Basicamente, são três as fontes de enxerto ósseo para uso odontológico: autógeno, coletado do próprio paciente; biomateriais, produzido a partir de matrizes animais; artificiais.
A associação de enxerto de osso ao enxerto de gengiva no tratamento das sequelas da periodontite é indicada, assim como nestas técnicas realizadas de forma isolada, para casos específicos. Apesar da introdução recente de novos materiais para otimização dos resultados, é importante que o paciente mantenha-se informado das limitações na aplicação destes procedimentos, incluídos aí as perdas ósseas visíveis ainda não consideradas avançadas.
A recuperação da recessão gengival por periodontite conforme o grau da doença.
Se, por ora, a regeneração da estruturas que compõem o periodonto não é possível e o enxerto de gengiva está restrito a poucos casos, algumas alternativas de tratamento, estéticas ou funcionais, podem ser utilizadas para trazer mais harmonia ao sorriso, facilitar a higienização dos dentes ou ainda aumentar o conforto mastigatório nos casos mais severos da doença periodontal.
Periodontite em estágio inicial
A retração gengival nem sempre está presente no estágio inicial da periodontite – quando poucos milímetros de osso foram perdidos. Entretanto, quando alguma exposição das raízes dentárias já está presente, alguns procedimentos podem ser utilizado para recuperar a estética do sorriso. Além do próprio enxerto de gengiva – restrito a poucos casos -, a restauração dentária em resina pode trazer efeito estético favorável de prolongamento dos dentes, além de proteger as raízes de desgastes decorrentes do uso inadequado da escova dental e também bloquear a sensibilidade dolorosa a alimentos frios e ácidos. Outras alternativas, ainda mais sofisticadas, são os laminados cerâmicos nas técnicas com facetas de porcelana ou lente de contato dental.
Periodontite com retração gengival considerável
À maioria dos casos em que a retração gengival causada por periodontite já expõe acima de 3mm das raízes dentárias, o emprego de enxertos de gengivas são desanimadores. Isto acontece porque, com este grau de perda óssea, as papilas gengivais já foram afetadas. Além disso, o emprego de restaurações em resina deve ser analisado cuidadosamente para evitar a criação de áreas adicionais de retenção de placa bacteriana.
Periodontite avançada
Quando as perdas do osso que contorna as raízes dentárias são superiores a 5 ou 6mm, o aparecimento de dentes moles (mobilidade dentária) é comum e colocam os danos estéticos em um segundo plano. Procedimentos como a esplintagem dentária, que une rigidamente vários dentes, podem ser necessários para aumentar o conforto mastigatório. O emprego de enxerto de gengiva, neste grau de severidade de periodontite, não é indicado.
Tratamento da periodontite.
O diagnóstico e tratamento tardio da periodontite é uma das principais causas para a retração gengival. Apesar dos elevados índices com que a doença periodontal é encontrada na população, ainda assim é preciso saber que ela é facilmente tratável e que os procedimentos para recuperar a saúde das gengivas são simples e não costumam ter preço elevado ao paciente.
O tratamento da periodontite pode ser dividido em três partes. A primeira, e mais importante, é a que remove a placa bacteriana e tártaro localizados junto e internamente às gengivas. O número de consultas necessárias depende do número de dentes atingidos e do grau de severidade da doença periodontal. Antes de realizar o procedimento, que recebe o nome de raspagem periodontal, o periodontista mede, dente por dente, a extensão da retração gengival e das bolsas periodontais para comparar os resultados e evolução posterior da doença. A adoção de técnicas e instrumentos de para higienização oral (remoção de placa bacteriana) é também parte importante desta etapa.
A segunda etapa do tratamento da periodontite é realizada 45 dias após a primeira. Nela, o periodontista examina, dente a dente, a presença de sangramento gengival estimulado e a qualidade de remoção da placa bacteriana pelo paciente. Além de novas medicações periodontais, é nesta fase que o dentista identifica locais em que a doença periodontal continua ativa, retratando-as áreas com procedimentos que podem incluir cirurgias periodontais.
As consultas para revisão da saúde periodontal constituem a terceira parte do tratamento da periodontite. A periodicidade com que elas ocorrem dependem de fatores estabelecidos pelo dentista, e podem variar entre três meses a um ano. Nestas consultas, são revisados a qualidade da higienização dos dentes e presença de sangramento gengival. Por fim, novas medições comparam o avanço da retração gengival, que pode, também, ter como causa o uso inadequado da escova dentária.
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