Cirurgia plástica periodontal para retração da gengiva: guia do paciente.
Conheça a cirurgia plástica periodontal para o tratamento da retração da gengiva – e as indicações, técnicas e problemas mais comuns a um procedimento mais do que essencial. (atualizado em agosto/17).
Por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela UFRGS, em Porto Alegre.
Causas da retração da gengiva influenciam a indicação e sucesso do tratamento cirúrgico.
O diagnóstico das causas para a retração da gengiva é essencial para a indicação da técnica correta e sucesso do tratamento. Erros de diagnóstico para na recessão gengival implicam na recidiva da cirurgia, motivo para frustração de pacientes mais exigentes com os resultados estéticos. E, para piorar ainda mais, na maioria das vezes duas ou mais causas agem conjuntamente para agravar problema. E conhecer um pouco mais sobre os motivos para o problema da exposição das raízes é fundamental para que tudo dê certo durante e após a cirurgia plástica periodontal.
Força excessiva ao escovar dentes.
A força excessiva ao escovar os dentes é o principal responsável pela retração da gengiva. O excesso de força com que as cerdas das escovas tocam as gengivas podem constituir um trauma frequente ao periodonto, que é o conjunto entre a gengiva, o osso logo abaixo dela e os ligamentos periodontais, responsáveis pela fixação do dente ao osso.
Com relação ao tipo ou forma de escovação, o mais importante é a função primordial da escovação. A melhor forma para escolher a escova certa e o melhor jeito de escovar os seus dentes é consultando um dentista. Somente ele pode orientar e ajudar o paciente a escovar os seus dentes sem provocar traumas às gengivas.
Mau posicionamento dentário.
Os dentes nem sempre estão alinhados em uma arcada. Quando existe esse desalinhamento, dependendo de como se dá essa disposição errada dos dentes, os dentes podem estar com suas gengivas mais expostas à ação traumática das cerdas das escovas, com maior facilidade de retenção de placa bacteriana, ou até mesmo impedindo que se forme, entre esses dentes, uma gengiva arquitetonicamente bem distribuída entre os dentes.
Tipo de gengiva (biotipo gengival).
As gengivas não são iguais para todo mundo. Alguns possuem gengivas mais firmes e espessas, outros gengivas mais finas. Muitas pesquisas científicas concluíram que as pessoas com as gengivas finas tem maior facilidade para o aparecimento da retração gengival, comparadas com as pessoas que possuem gengivas mais espessas e firmes. Além disso, parece haver um grau de hereditariedade com relação a esse tipo de gengiva.
Acúmulo de placa bacteriana por higienização deficiente.
A retração da gengiva pelo acúmulo de placa bacteriana é o segundo maior motivo pelas retrações das gengivas. Quando não há uma correta higiene oral para a remoção da placa bacteriana em contato com as gengivas, pode ocorrer uma inflamação que culmina com a retração gengival e exposição das raízes.
Freio labial.
O freio labial é uma dobra da mucosa que prende uma parte dos lábios e bochechas à gengiva e mucosa. Achados clínicos fartamente apontam relações de inserções altas desses freios – muito próximas às coroas dentárias – como responsáveis pelo aparecimento e progressão das recessões na gengiva.
Trauma oclusal e movimentação ortodôntica.
O contato excessivo entre dentes isolados estão associados à retração da gengiva. O problema é mais frequente em indivíduos com dentes desalinhados, pequenas fraturas dentárias não corrigidas ou dentes mal posicionados. Outra causa para recessões gengivais é o movimento ortodôntico mal controlado, que pode resultar na perda parcial do osso que sustenta raízes. O resultado são recessões gengivais generalizadas e extensas, com eventual mobilidade dos dentes.
Problemas que decorrem da retração gengival.
Não são apenas os problemas estéticos que decorrem da retração da gengiva. Dores, sensibilidade a alimentos frios e cítricos e até mesmo a mobilidade dos dentes podem ser decorrentes da perda do osso que reveste as raízes dentárias e susta o tecido gengival na posição correta. Veja algumas das principais consequências associados ao problema de raízes dentárias expostas por recessão da gengiva.
Comprometimento estético.
Quando as retrações gengivais expõem partes muito grandes das raízes dentárias e esses dentes estão em região de fácil visualização, existe uma dimiuição na harmonia do sorriso. As raízes dentárias são bastante amareladas e a percepção de amarelamento dos dentes aumenta. Além disso, a exposição das raízes dentárias aumenta a percepção de alongamento dos dentes, e o resultado disso é uma piora na harmonia visual do sorriso. E isso incomoda bastante aos pacientes.
Aumento da sensibilidade dentária.
Quando as gengivas retraem, as raízes dentárias ficam expostas. Por serem menos resistentes à ação das cerdas das escovas do que o esmalte da coroa dentária, as raízes desgastam-se provocando cavidades que, em muitos pacientes, pode levar a necessidade de um tratamento endodôntico para a diminuição da dor. Os alimentos frios e a própria escovação, em muitos pacientes com retrações gengivais, provocam dores que podem até mesmo passar o limiar de dor do paciente, necessitando recorrer ao dentista para algum tipo de solução.
Perdas dentárias.
Quando a retração da gengiva continua progredindo nós sabemos que também está ocorrendo a reabsorção do osso que está abaixo dessa gengiva. Entretanto, os danos dessa reabsorção óssea são maiores porque quando essa reabsorção é muito expressiva pode haver um comprometimento de estabilização dentária que leva a perda desse próprio dente. A reaborção óssea constante determina, a partir de um determinado momento, mobilidade aos dentes afetados. O paciente precisa agir antes do início dessa mobildiade.
Maior suscetibilidade às doenças gengivais pelo acúmulo de placa bacteriana.
Existem duas situações que favorecem o acúmulo excessivo de placa bacteriana junto às gengivas retraídas : a formação de cavidades nas raízes decorrente do uso de força excessivo durante a escovação e a dificuldade aumentada de remoção dessa placa bacteriana devido ao posicionamento não mais harmônico da gengiva retraída com relação às gengivas dos demais dentes. A placa bacteriana pode originar lesões cariosas ou doenças gengivais e periodontais que podem ocasionam perdas ósseas e retrações gengivais.
Propensão a novas retrações gengivais.
É bastante comum encontrar as gengivas avermelhadas e flácidas na áreas com retrações gengivais. Umas das causas é a formação de concavidades nas raízes que favorecem a ação traumática das cerdas das escovas. A posição inadequada da margem gengival retraída e o uso excesso de força durante a escovação – e que o paciente faz no intuito de “reforçar” a escovação devido ao próprio problema da retração – são também causas da ação traumática constante das cerdas das escovas durante a mastigação.
Cirurgias gengivais para tratamento da recessão gengival: técnicas e indicações.
As cirurgias gengivais para o recobrimento da raiz exposta são agrupadas em três técnicas simples de entender. A primeira delas é realizada através do reposicionamento das bordas gengivais na posição correta. Já a segunda utiliza enxertos de gengiva coletados do próprio paciente para recobrir áreas muito extensas com raízes dentárias expostas. E a terceira técnica de cirurgia para correção da retração da gengiva utiliza enxertos de gengiva e também osso para reconstruir a arquitetura óssea e gengival ao redor das raízes.
Reposicionamento cirúrgico da borda da gengiva retraída.
A própria gengiva presente no local da retração é utilizada para recobrir a área retraída e exposta. É um procedimento cirúrgico que necessita de incisões para descolar e reposicionar essa mesma gengiva em posição mais superior e próxima à natural. São feitas suturas no local para manter essa gengiva cirurgicamente posicionada e também no local das incisões. O paciente necessita de repouso por um a dois dias.
É um procedimento mais simples, porém não pode ser feito em raízes com retrações gemgivais muito extensas. É importante salientar que abaixo dessa gengiva reposicionada não há nova formação óssea que compense o osso reabsorvido. Essa ausência de nova formação óssea determina uma maior fragilidade da gengiva reposicionada cirurgicamente, mesmo após a adesão dessa gengiva junto á superfície dentária. Os estudos odontológicos periodontais atuais estão focados exatamente no reparo e regeneração do osso que suporta os dentes e as gengivas. Por hora, uma desafio e tanto.
Recobrimento de raízes expostas com enxerto gengival.
A cirurgia gengival para recobrir as raízes descobertas pela retração gengival é um procedimento mais invasivo do que o reposicionamento cirúrgico gengival. Nesse procedimento é coletado gengiva de área distante ao local da retração gengival, e esse pedaço normalmente é coletado do palato. O dentista posiciona esse enxerto coletado sobre a raiz exposta e sutura esse pedaço à gengiva ali presente. São realizados pontos de sutura tanto no sítio doador como na área receptora do enxerto. Indicada para áreas extensas de recessão, a previsibilidade de resultado é maior comparada à técnica sem enxertos.
Enxerto gengival e ósseo conjugados.
Algumas situações permitem a enxertia óssea no local da retração da gengiva para um suporte mais efetivo dessa gengiva que recobrirá a área exposta. Esse osso pode ser originado do próprio paciente ou ter origem industrial, indo desde osso liofilazado humano ou bovino até outros tipos indutores de neoformação óssea de reparo.
Ainda são, as pesquisas científicas sobre reparo e regeneração óssea periodontal ainda não são tão conclusivas com relação ao sucesso de diversas técnicas, principalmente com relação à durabilidade de resultados a longo prazo. A maioria dessas técnicas, porém, não são animadoras quando analisadas a longo prazo.
Insucessos das cirurgias gengivais para recobrimento de áreas expostas.
Insucessos são comuns em tratamentos médico-cirúrgicos. E, no caso da cirurgia para correção da retração da gengiva, não poderia ser diferente. Mas entender os fatores que infuenciam na recidiva dos tratamento cirúrgicos gengivais pode minimizar as falhas e frustrações com os resultados imediatos ou a longo prazo do tratamento.
Recobrimento imperfeito da área exposta.
Pode haver insucesso nas cirurgias gengivais para recobrimento dentários. O insucesso pode ser verificar após alguns meses do procedimento, quando a posição da gengiva não está no local correto aonde deveria estar. Ao invés de recobrir toda a área exposta da raiz pode ainda permanecer uma área próxima à coroa do dente que não refez com perfeição o contorno gengival ao redor da coroa dentária. Na maioria das vezes, entretanto, o paciente fica satisfeito com o resultado.
Recidiva.
A outra forma de insucesso é verificada ao passar dos anos pela retração constante ( recidiva ) da área recoberta. Com o tempo a gengiva reposicionada ou enxertada vai novamente retraindo, podendo até mesmo desaparecer ao longo dos anos.
Descolamento ou infecção no pós-cirúrgico.
O descolamento decorrente da falta de estabilização do pedaço de gengiva enxertado no local correto leva ao insucesso total do procedimento. Esse paciente necessita aguardar 3 a 4 meses para refazer o procedimento. Normalmente esse problema é decorrente ou da inabilidade do dentista ou da falta de cuidados pelo paciente da área enxertada – principalmente nos primeiros dias após a cirurgia.
Como em qualquer procedimento cirúrgico, as infecões podem estar presentes nas cirurgias gengivais para recobrimento de retrações gengivais extensas. Os danos não costumam ser grandes e os procedimentos odontológicos que solcucionam esses problemas são eficientes e simples.
Fatores relacionados ao insucesso das cirurgias gengivais para recobrimento de raízes expostas.
Local da retração gengival.
Algumas regiões são mais propensas a apresentar retrações gengivais. Os caninos superiores são dentes normalmente associados a algum grau de retração gengival. A região dos incisivos inferiores são as regiões com menores índices de sucesso desses procedimentos. E, de forma geral, podemos até dizer que a arcada superior apresenta maior sucesso pós operatório a médio e longo prazo comparada à arcada inferior.
Pacientes com gengivas finas.
Os pacientes que possuem gengivas muito finas são pacientes mais propensos a insucessos e recidivas dos procedimentos cirúrgicos para recobrimento de retrações da gengiva. O dentista deve avaliar bem as características da gengica do paciente antes do procedimento cirúrgico e discutir o paciente o risco de insucesso, a longo prazo, do procedimento gengival.
Extensão da área operada.
Quanto maior a extensão da retração, maior é a chance de insucesso incial cirúrgica e recidiva da retração passados alguns anos.
Falta de cuidados no pós-operatório.
Um dos fatores mais associados a falhas no tratamento da recessão gengival é a ausência de cuidados no pós-operatório, etapa sensível para a estabilização de enxertos gengivais. Não à toa a lista de cuidados na cirurgia plástica gengival, independente do uso ou não de tecidos enxertados, é das mais extensas e delicadas.
Prevenindo a retração da gengiva antes do tempo.
Independente dos aspectos como o tipo de gengiva ou o posicionamento dos dentes na arcada – que aumentam a chance de retrações gengivais, alguns procedimentos simples podem ser feitos pelo próprio paciente para evitar a retração da gengiva. É importante também saber que o aparecimento de pequenas áreas com retrações gengivais são até normais e esperadas, um processo fisiológico normal de envelhecimento.
A higienização cuidadosa com a correta remoção da placa bacteriana previne as doenças gengivais e periodontais que podem retrair as gengivas, e o uso de escovas ideais aliada a uma técnica atraumática de escovação podem e previnem o aparecimento de retrações gengivais
Saiba mais sobre retração da gengiva e cirurgia plástica gengival com os posts abaixo.
