Luís Gustavo Morato Leite, dentista especializado em próteses dentárias em Porto Alegre. 

A beleza de um sorriso também depende da saúde e harmonia das gengivas. Além das funções de proteção aos tecidos ósseos e periodontais e selamento dessas estruturas contra a entrada de bactérias, as gengivas possuem características estéticas próprias e fundamentais. Em algumas pessoas as gengivas aparecem com áreas ou pontos com pigmentações, manchadas em azul ou cinza e que podem causar desconforto estético ao sorrir.

As gengivas pigmentadas e acinzentadas tem uma prevalência surpreendente – está presente em mais 25% dos pacientes com mais de 40 anos de idade.  Assim como acontece com a pele, a gengiva pode incorporar substâncias estranhas ao organismo como os metais presentes nas restaurações com amálgama de prata ou em próteses dentárias com porcelana – metalocerâmicas – sobre estrutura em metal. Quando essa pigmentação fica visível ao sorrir ou mesmo ao falar a estética do sorriso fica muito comprometida.

Causas da pigmentação da gengiva são inúmeras. 

Não se sabe exatamente qual é o metal responsável pelo aparecimento das pigmentações. Tanto nos casos de acinzentamento e escurecimento da gengiva por restaurações ou próteses diversos metais presentes nas ligas metálicas utilizadas nessas técnicas podem causar pigmentações à gengiva. O que se sabe é que esses metais podem sofrer corrosão no meio bucal e suas partículas serem incorporadas pelos tecidos que constituem as gengivas e mucosas.

Existem outras formas de incorporação desses metais, como o trauma da gengiva contra essas estruturas e até mesmo o atrito do fio dental contra esses metais e a mucosa durante a higiene bucal. Uma vez incorporado, o fragmento provoca manchas escuras uma área considerável no seu entorno tecidual.

CARACTERÍSTICAS. A pigmentação da gengiva aparece como uma mancha escura, cinza ou azulada. As bordas podem ser irregulares ou bem delimitadas. Quando associadas a próteses dentárias aparecem contornando toda a gengiva ao redor dessa prótese. As pigmentações não assintomáticas e podem levar anos para aparecerem.

LOCAIS MAIS COMUNS. A gengiva e a mucosa são igualmente afetadas. Quando as restaurações são as responsáveis pelo manchamento as pigmentações estão normalmente localizadas próximas às restaurações metálicas. Quando relacionadas à prótese dentária o mais comum é ver um halo cinza que acompanha a união da prótese ao dente. Pode haver pigmentação longe do sítio doador do fragmento metálico, já que o fragmento pode deslocar-se pelo tecido conjuntivo até depositar-se em região mais estável.

INFLAMAÇÃO. Os estudos mais recentes e sofisticados em patologia oral vem apresentando provas da existência de processos inflamatórios em alguns casos de lesões pigmentadas pelo metal. Esses processos inflamatórios, restritos ao tecido que circunda esses fragmentos, parecem estar presentes em 30% dos casos. Entretanto, trata-se de pesquisas mais recentes que contrariam as pesquisas mais clássicas que não associam essas lesões com inflamações.

Os tipos de próteses dentárias que produzem manchas em gengivas.

As próteses dentárias com porcelanas são os mais tradicionais dispositivos para reporem dentes perdidos. A maioria das próteses dentárias ainda hoje instaladas são as metalocerâmicas – próteses com tecnologia consagrada que necessitam de uma estrutura metálica, escondida em seu interior, para evitar a fratura da porcelana. Nessas próteses a porcelana utilizada é bastante frágil e não pode ser utilizada em seu estado bruto.

A prótese dentária metalocerâmica pigmenta a gengiva pelo processo de corrosão da estrutura metálica em seu interior. O processo de corrosão, dependendo de alguns fatores como a qualidade do metal utilizado ou ph da saliva do paciente, pode durar por todo o tempo de permanência dessa prótese em boca, processo que vai escurecendo a gengiva que está em contato com essa prótese. Se o sorriso do paciente mostra o contorno gengival da parte mais alta do dente – sorriso gengival, o efeito estético é muito desagradável.

As próteses dentárias mais modernas não utilizam ligas metálicas em seu interior.  Algumas delas trocaram as estruturas em metal por estruturas em zircônia, que são leves e confeccionadas na cor do próprio dente. Outras técnicas – com resultados estéticos ainda melhores – não necessitam de estruturas para conferir resistência à porcelana, como as cerâmicas de dissilicato.

As já terrivelmente obsoletas próteses parciais removíveis não promovem pigmentação gengival pelo tipo diferenciado de liga metálica empregada em sua confecção.

Quando o acinzentamento da gengiva tem como causa a deficiência estética de próteses dentárias.

As próteses com porcelanas que tem em seu interior uma estrutura metálica ( metalocerâmicas ) podem, por vezes, promover uma halo acinzentado junto à gengiva que não decorre da incorporação tecidual de metais. Esse acinzentamento decorre da translucidez da gengiva, expondo abaixo delas o término metálico dessas próteses.

Em outros casos, o acinzentamento decorre da retração gengival junto ao término dessas próteses. Diferenciar a pigmentação da gengiva do sombreamento pelo término metálico é importante porque em muitos casos o dentista troca a prótese metalocerâmica antiga por outra prótese sem estrutura metálica e o acinzentamento ainda continua junto a essa gengiva.

Tatuagem por amálgama: pigmentações e acinzentamentos causados por restaurações com metal.

A pigmentação por amálgama de prata é o tipo de pigmentação mais comum, também conhecida como tatuagem por amálgama. As regiões mais comuns são a mucosa gengival e a mucosa alveolar, sempre próximas a dentes restaurados com esse material. Ocorre com maior frequência nas restaurações extensas que entram em contato direto com a gengiva, porém não raro as manchas escuras podem aparecer em região distante mais distantes, acometendo até mesmo a mucosa bucal.

Normalmente são encontrados fragmentos de metal dentro dessas lesões pigmentadas, podendo ser evidenciadas através de radiografias intra-orais. Quando o fragmentado não pode ser evidenciado radiograficamente é indicado um exame de biópsia para que o dentista realize um diagnóstico diferencial de outras lesões pigmentadas da cavidade oral.

Diagnóstico diferencial: melanose racial e outras lesões pigmentadas.

MELANOSE RACIAL. A pigmentação melânica gengival é bastante descrita na literatura odontológica, podendo ser vista com frequência na clínica diária. São manchas escurecidas que decorrem do excesso de deposição da melanina na camada basal do epitélio, e não representam condições patológicas. Estão ligadas a determinados grupos raciais, principalmente nos negros e asiáticos, e descendentes. As melanoses raciais podem ser removidas pelo processo de abrasão superficial do tecido gengival, e é um tratamento especialmente indicado para aqueles que possuem a linha do sorriso alto – em que as gengivas aparecem em demasia ao sorrir.

NEVUS. São lesões benignas que aparecem normalmente no epitélio mas que podem estar presentes em mucosa. São também conhecidas como sinais ou pintas.

MELANOSE INDUZIDA PELO TABACO. É a melanose do fumante. São manchas escurecidas induzidas pelos agentes do tabaco e que ocorrem, preferencialmente, em mulheres – provavelmente associadas aos hormônios.

MELANOMA ORAL ( MALIGNO ). É um tipo de câncer que deve ser considerado em caso de lesões pigmentadas escurecidas, caracterizadas por lesões preto-amarronzadas. São lesões agressivas e de rápida progressão. A exposição solar e a pigmentação natural são precursores dessas lesões.

MELANOSE INDUZIDA POR DROGAS. Algumas drogas podem pigmentar a mucosa e gengiva oral. tranquilizantes e estrógeno são duas drogas conhecidas causadoras dessas lesões na gengiva.

Os tratamentos para remoção da pigmentação gengival por metal e melanoses. 

As pigmentações pelo metal das restaurações ou próteses não necessitam de tratamento. Entretanto, pesquisas mais recentes têm demonstrado a presença de células inflamatórias junto a esses pigmentos, o que pode, futuramente, indicar a remoção preventiva dessas pigmentações. Entretanto, as pigmentações podem comprometer esteticamente os pacientes com sorriso alto – excesso de exposição das gengivas durante o sorriso, situação encontrada principalmente em mulheres.

ABRASÃO GENGIVAL.

A abrasão gengival é a técnica mais utilizada. Idealizada para a remoção da melanose característica encontrada na raça negra e asiática, também pode ser aplicada para as pigmentações por metais presentes nas restaurações metálicas, porém com menores taxas de sucesso. A abrasão gengival não resulta em hemorragias e inflamações. Além da possibilidade de não remoção completa das pigmentações, é bastante comum a recidiva dessas pigmentações na gengiva. A taxa de sucesso total do tratamento com a abrasão gengival – tipo de peeling gengival – é abaixo dos 50%.

ENXERTO GENGIVAL.

É a técnica mais eficiente e resolutiva para as pigmentações e manchas escuras que decorrem das restaurações e próteses – ao contrário da melanose, nesses casos as pigmentações são normalmente mais profundas que a melanose racial. Tem um pós operatório passível de infecções e perda do enxerto tecidual, comuns às técnicas de enxertia tecidual. Quando o enxerto gengival envolve o recontorno estético do dente os resultados podem não ser previsíveis.

O enxerto gengival para remoção de gengiva manchada e acinzentada é feito removendo-se a gengiva alterada e fixando-se sobre essa mesma área um pedaço de gengiva, em tamanho levemente superior, removida de área distante do local a ser suturada. Vários fatores interferem no sucesso dessa técnica, e o tipo de gengiva é um dos fatores mais importantes.

CIRURGIA GENGIVAL.

Quando a área pigmentada não é extensa é possível remover cirurgicamente a gengiva com coloração alterada, sem a necessidade de enxertia gengival. É um procedimento simples e com um pós-operatório bem melhor comparado à técnica com enxertos de tecidos gengivais. É indicada para a remoção da pigmentação por metal.

LASER DE ALTA INTENSIDADE.

O laser de alta intensidade Neodímio YAG ( 1064nm), assim como a abrasão gengival, não produz sangramentos e inflamações no seu pós operatório e consegue os melhores resultados. É utilizado apenas para a remoção da pigmentação melanímica. Assim como a abrasão da gengiva, no laser de alta intensidade também são observados casos de recidivas das pigmentações.

Substituindo próteses com metal por técnicas com porcelana pura. 

As próteses em porcelana com estrutura interna em metal, apesar da qualidade estética inferior às próteses com porcelana pura e dos problemas associados à pigmentação da gengival ou formação de um halo gengival escurecido, ainda são as mais utilizadas para a substituição de um ou mais dentes perdidos.

É fato que as próteses com estrutura metálica são mais baratas, mas particularmente não recomendo a utilização dessas próteses porque a diferença de valor com relação às próteses com porcelana pura são inferiores a 30% do valor destas.

As próteses dentárias com estrutura interna em metal podem provocar reações alérgicas inflamatórias em mulheres. Várias pesquisas científicas demonstram que entre 17 a 20% das mulheres são alérgicas aos metais utilizados nessas próteses. Em muitos países europeus, como a Alemanha, o uso de próteses metalocerâmicas foram proibidas. Nessas pacientes a gengiva que entra em contato com a prótese dentária está constante avermelhada e edemaciada – depois, com o passar do tempo, a gengiva retrai em decorrência desse processo inflamatório crônico.

“Esses posts são escritos exclusivamente com a finalidade de divulgar o conhecimento científico odontológico e não devem servir como diagnóstico para tratamentos ou escolha de técnicas odontológicas. Consulte o seu dentista.“

Saiba mais sobre estética gengival:

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