(post atualizado em abril/2017)

por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela Ufrgs, em Porto Alegre.

O bruxismo é um hábito muscular rítmico de apertamento e/ou ranger dos dentes, sem nenhuma função útil aparente para o nosso organismo (parafuncionalidade). Responsável por danos severos aos dentes – como fraturas e desgastes, aos músculos e articulações temporo-mandibulares (ATM), o distúrbio é comum até mesmo em crianças. E quando associado ao estado emocional de estresse, pode deixar sequelas permanentes como estalidos e travamento de fechamento da mandíbula. Em outras palavras, um problema.

O uso de placas oclusais estabilizadoras ou miorrelaxantes, popularmente conhecida como placa para bruxismo, é, até agora, a forma mais eficiente para o tratamento do distúrbio, seja ele o bruxismo diurno ou noturno. E é sobre os tipos e indicações para o uso de placas para bruxismo que trata este post, com dicas e temas essenciais para que está sofrendo com o problema ou está com dúvidas a respeito do seu tratamento.

Causas e tipos do bruxismo: informações essenciais para o tratamento com placas.

O bruxismo tem múltiplas causas e quase sempre duas ou mais delas estão relacionadas com o início do problema. Os danos aos dentes, músculos e articulações atuam de forma diferente entre pacientes e são modulados pela severidade, potência muscular e tipo de oclusão (mordida). Além disso, o estresse psicológico é um potencializador para a atividade muscular parafuncional característica do bruxismo. Compreender como todos esses fatores causais relacionam-se e como abordá-lo é importante para o tratamento do distúrbio.

• Causas

As causa podem ser (1) de origens locais, quando um ou mais dentes podem estar interferindo no fechamento normal da mordida, (2) de origens sistêmicas, como deficiências nutricionais ou alergias, (3) de origens psicológicas como o estresse e a ansiedade, ou ainda (4) de origens neurológicas como o autismo ou paralisia cerebral.

• Tipos

Uma forma simples de dividir o bruxismo é a que divide o bruxismo com relação ao momento do dia em que ele acontece: quando estamos dormindo (1) bruxismo do sono ou o bruxismo que acontece quando estamos acordados (2) bruxismo de vigília.

Outra divisão para o bruxismo, e que tem caráter mais importante para a indicação correta para a placa de bruxismo, é com relação ao contato entre os dentes durante o movimento parafuncional da mandíbula. Nesse sentido, o bruxismo pode ser dividido em dois tipo: (1) bruxismo cêntrico, em que estão ausentes os movimentos de desgastes entre os dentes; e o (2) bruxismo excêntrico, em que a mandíbula, ao movimentar-se lateralmente, provoca desgastes dentários.

O estresse como fator potencializador dos danos à articulação.

O estresse precisa de uma atenção especial. É que embora o bruxismo seja uma desordem relacionada com os reflexos musculares com origem no sistema nervoso central, o estado emocional alterado potencializa os danos provocados pelo apertamento e ranger dos dentes. Além de aumentar as fraturas e desgastes dentários, o estresse intensifica a magnitude de ação muscular a tal ponto que os danos podem ser observados na ATM, a articulação temporo-mandibular.

A ATM precisa estar no foco do tratamento com placa para bruxismo. Danificada, essa articulação pode dar origem a dores de cabeça e de ouvido ou, ainda pior, provocar estalidos e até mesmo o travamento da mandíbula durante a abertura – e que, casos extremos, necessita de ajuda profissional para que seja levada à posição normal. Um problema que de tão recorrente pode levar indivíduos com o problema em busca de tratamentos cirúrgicos.

A forma como o estresse atua como potencializador para o bruxismo não é bem explicado. O mais importante é saber que as articulaões temporo-mandibular são estruturas pequenas e delicadas, e que quando ligamentos e discos articulares são danificados, as consequências podem ser permanentes. E levando-se em conta a pouca efetividade das cirurgias da ATM para tratamento do distúrbio, vê-se a importância da placa para bruxismo como prevenção e proteção para o problema.

Como a placa para bruxismo atua no organismo.

A placa para bruxismo não atua diretamente na causa do bruxismo. A ação principal dela é proteger os dentes de desgastes e fraturas extensas e desprogramar o reflexo neuro-muscular de apertamento e ranger dos dentes. Na verdade,  a placa não tem como eliminar esse reflexo, mas pode diminuí-lo. Além disso, a diminuição dessa ação muscular indesejada também diminui  a própria potência de contração muscular.

O uso da placa para bruxismo precisa ser diário. É que essa é a única maneira eficiente para prevenir desgastes e desprogramar (momentâneamente) os reflexos musculares. Pacientes que usam placas de forma habitual relatam desconforto após noites sem o uso das mesmas. O uso descontinuado da placa para bruxismo não é eficiente porque a daptação prévia ao dispositivo é fundamental para não atrapalhar no sono do paciente. 

Tipos de placas para bruxismo.

• Placa miorrelaxante para bruxismo em acrílico. (placa oclusal estabilizadora rígida)

São poucas as variações técnicas na confecção de placas para bruxismo. A mais comum é a placa oclusal miorrelaxante em acrílico, com superfícies externas lisas. Além de proteger os dentes, essas placas diminuem a retração mandibular pelo afastamento dos dente e são mais eficientes na desprogramação da ação neuro-muscular característica do bruxismo quando comparadas com as placas cujas superfícies de contato promovem algum tipo de encaixe entre as arcadas.

indicações: bruxismo cêntrico ou excêntrico, com ou sem desgastes dentários; episódios esporádicos de dor; tratamento da disfunção temporo-mandibular sem episódios de dor

• placas para bruxismo macias (silicone)

O bruxismo não deve ser confundido com as disfunções na ATM (articulação temporo-mandibular). Os sintomas da ATM, como as dores musculares à palpação, a limitação dos movimentos de abertura e fechamento da boca e as dores faciais estão normalmente presentes nesse distúrbio.

O bruxismo é um risco potencial para o surgimento das disfunções da ATM, principalmente quando associado ao estresse psicológico. É possível a um indivíduo estar com distúrbio na ATM porém sem sinais da existência de bruxismo, e também é possível ser um bruxômano mas não possuir disfunções na ATM.

indicações: As placas macias são indicadas para a diminuição dos sintomas da ATM, mas não devem ser utilizadas nos pacientes bruxômanos sem a presença da disfunção de ATM. Essas placas, por serem macias, provocam o aumento de força dos músculos envolvidos na mastigação.

Se por um lado esse aumento de força ajuda a minimizar os sintomas da disfunção da ATM, por outro aumenta a capacidade do indivíduo de apertar ou ranger exatamente pelo mesmo aumento da força muscular.

Tempo de tratamento com placa para bruxismo.

O tempo médio de confecção da placa, produzida após as moldagens das arcadas pelo dentista, é de uma semana. Após a instalação e ajuste da placa, o paciente necessita de, ao menos, duas consultas de retorno em sete e quatorze dias. Após esse período de observações o dentista planeja o intervalo entre as consultas de retorno, que podem ser mensais ou realizadas a cada seis meses. Vários fatores analisados pelo dentista vão determinar esse intervalo.

A placa para bruxismo torna-se um amigo inseparável do paciente bruxômano. Muitos pacientes usam o dispositivos por décadas, e uma boa parte desses pacientes tem relatos muito positivos do uso diário do dispositivo. Alguns pacientes possuem até mesmo mais de uma placa para bruxismo como prevenção para situações de perda de uma das placas.

O uso diário da placa para bruxismo é recomendável para todos os casos de bruxismo, do leve ao severo. Alguns pacientes, entretanto, só desenvolvem movimentações mandibulares que causam danos aos dentes ou estruturas articulares episodicamente – durante surtos de bruxismo, que podem acontecer todos os meses ou apenas durante alguns dias ao longo de um ano. O problema é que essas placas, quando descontinuadas no seu uso, não adaptam-se mais aos dentes – já que os dentes possuem um dinâmica de movimentação que lhes conferem sutis alterações de posições ao longo do tempo, suficientes para dificultar o encaixe da placa para bruxismo aos dentes. O ideal é utilizar diariamente a placa .

O uso de medicações nos casos severos de bruxismo.

São controversos os estudos científicos sobre a eficácia do uso de fármacos para o tratamento do bruxismo. As medicações para os pacientes bruxômanos mais comuns são os relaxantes musculares, ansiolíticos e os anti-depressivos tricíclicos. Essas medicações são auxiliares ao tratamento e utilizadas em períodos em que a atividade muscular do bruxômano é mais intensa – ‘surto de atividade”. São normalmente prescritas junto com as indicações de dietas macias – alimentos macios – e uso de compressas quentes e úmidas nas regiões afetadas ( musculatura facial ).

O uso de medicações é mais comum como auxiliar no tratamento dos distúrbios de ATM do que no uso para pacientes bruxômanos sem a presença de sintomas do distúrbio de ATM.

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SOMO: problema grave associado à placa para bruxismo.

As placas oclusais para bruxismo podem causar danos aos dentes, estruturas articulares e, principalmente, desenvolver outros distúrbios do sono como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono ( SAOS ), ou agravar ainda mais essa síndrome. A síndrome SAOS aumenta o risco para doenças cardiovasculares assim como o risco para acidentes automotivos.

As placas articulares acrílicas, ao aumentar a distancia entre as arcadas, posicionam a mandíbula em posição mais retruída – para trás, diminuindo o espaço para a língua. Esse efeito de retração da mandíbula e diminuição do espaço para a língua é ainda maior nas placas macias ou resilientes.

“Esses posts são escritos exclusivamente com a finalidade de divulgar o conhecimento científico odontológico e não devem servir como diagnóstico para tratamentos ou escolha de técnicas odontológicas. Consulte o seu dentista.”

Durabilidade das placas para bruxismo.

A durabilidade da placa para bruxismo depende de muitos fatores, como espessura, número de dentes em contato e a severidade do distúrbio. Além disso, é preciso levar em contato o estado de conservação do acrílico das placas com relação ao acúmulo de manchas, placa bacteriana e até mesmo tártaro.

De forma geral, a placa para bruxismo é confeccionada para durar 6 meses, porém o uso cuidadoso de placas bem concfeccionadas pode se extender por até 12 meses.

As consultas de retorno ao dentista tem periodicidade que é determinada de acordo com a gravidade do bruxismo. 3,4 ou 6 meses são períodos comuns às consultas para reavaliação dos efeitos terapêuticos do tratamento. Não utilize a sua placa para bruxismo por períodos superiores a 6 meses sem a consultar o dentista responsável pelo seu tratamento.

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Por Luís Gustavo Leite, dentista especializado em próteses dentárias pela Ufrgs, em Porto Alegre.

A articulação temporo-mandibular ou ATM é a articulação responsável pelos movimentos da mandíbula. Quando abrimos, fechamos ou fazemos movimentos, é essa articulação que garante a movimentação correta entre a mandíbula e o crânio. Infelizmente, essa articulação é passível de dores causadas por problemas articulares, musculares ou nevrálgicos cujos sintomas podem ser agravados pelo bruxismo.

A ATM é uma articulação semelhante à articulação do joelho, exceto pelo fato de que a mandíbula possui dois pontos de conexão articulares com o crânio – uma direita e outra esquerda. Isso modifica um pouco o curso das doenças porque uma articulação sempre influencia o funcionamento da outra.

A ATM é composta por três ossos – um é a mandíbula, e a parte dela em contato com o crânio chama-se côndilo. Os outros dois ossos são os parietais e que estão localizados bilateralmente aos ossos do crânio. O parietal é um osso lateral da face que, no local aonde a mandíbula precisa apoiar-se para fazer os movimentos de abertura, tem o formato de uma cavidade.

Note que esse esquema de articulação entre a mandíbula e o crânio acontece nos dois lados de nossa cabeça, próximo aos ouvidos – é por isso que alguns pacientes relatam dor de ouvido. Além desses ossos, existem um disco articular – uma cápsula cartilaginosa que evita o contato direto entre os ossos – e os ligamentos, que unem esse disco ao côndilo da mandíbula. Qualquer uma dessas estruturas pode sofrer lesões que variam de leves a severas, dando origens a sinais e sintomas diferentes, principalmente a dor.

A associação do bruxismo com a ATM.

O bruxismo é uma atividade indesejada dos músculos envolvidos na mastigação. O bruxismo é normalmente confundido com a disfunção da ATM, porém ambos são situações diferentes entre si. Entretanto, é possível que um bruxômano – indivíduo com sintomas característicos do bruxismo – também manifeste as disfunção da ATM, e vice-versa. Quando o paciente com bruxismo também apresenta episódios frequentes de dor ou limitações de abertura e fechamento da mandíbula, a disfunção da ATM é um problema presente e que pode estar associada ao próprio bruxismo.

É preciso saber que a disfunção da ATM pode existir de forma independente do bruxismo. Fatores anatômicos locais, traumas, acidentes, artrites e artroses são exemplos de fatores causais da disfunção da ATM, tanto pela limitação funcional como pelo aparecimento de dor.

Nem todo paciente com bruxismo vai evoluir para a disfunção da ATM, mas os episódios constantes de apertamento e ranger dos dentes associados ao estresse psicológico são fatores que podem levar à disfunção da ATM. E também é possível ao paciente bruxômano desenvolver algum tipo de dor muscular sem a presença de disfunção da ATM.

Nessa situação, a dor se dá nos músculos que não estão envolvidos diretamente com as articulações, como os pteriogoideos. O bruxismo normalmente desenvolve algum tipo de dor ou desconforto aos músculos masseter, bucinador e temporal ( que é o músculo que provoca dores de cabeça ).

A disfunção da articulação-temporomandibular ( DTM ).

A disfunção da articulação temporo-mandibular é um distúrbio que envolvem os músculos mastigatórios, a articula temporo-mandibular e as estruturas associadas.

• SINTOMAS.

Dores na face, ATM e/ou músculos mastigatórios, dores na cabeça e na orelha. Também pode haver manifestações otológicas como zumbidos e vertigens.

• SINAIS.

Sensibilidade muscular e da ATM à palpação, ruídos articulares e limitação de movimentos mandibulares ( abrir, fechar ou laterais ).

• DIAGNÓSTICO.

A presença de dores musculares, ouvido e cabeça, a dor espontânea ou à palpação na região da articulação e as limitações de abertura da mandíbula estão associados ao diagnóstico.

• ETIOLOGIA.

Assim como o bruxismo, a DTM tem origem multifatorial. Existem fatores que causam a instalação da DTM, outros aumenta e outros são perpetuantes. Os TRAUMAS, os FATORES PSICOSOCIAIS como a ansiedade e a depressão e os fatores FISIOPATOLÓGICOS como doenças degenerativas, endòcrinas, reumáticas, vasculares, alteração de viscosidade do líquido sinovial e até mesmo fatores genéticos são responsáveis pelo aparecimento, aumento ou perpetuação da DTM.

O tratamento da dor associada ao bruxismo e à DTM.

A dor orofacial é um problema mais comum do que pode imaginar. Estudos epidemiológicos estimaram que 22% da população brasileira já teve algum tipo de dor na boca ou na face em um período de 6 meses, que 12% teve algum tipo de dor odontogênica e que 5% da população teve dores relacionadas à disfunção temporo-mandibular ( DTM ), nesse mesmo período de 6 meses estudado.

O tratamento da dor, tanto para o bruxismo quanto para a DTM, pode, em algumas situações, ser o mesmo. É preciso que o diagnóstico seja preciso – apesar da inexatidão do diagnóstico que diferencia ou mostre independência entre os dois, e até mesmo da própria existência da DTM.

O fato é que, quando a dor está presente – independente ou não da existência de bruxismo associado, um tratamento de referência consiste em medicar relaxantes musculares, ansiolíticos ou corticóides, aplicar compressas quentes e úmidas na região dolorida e o paciente passar para uma dieta mais macia para que os músculos da mastigação não sejam muito exigidos.

Passado esse primeiro período de remissão da sintomatologia dolorosa, passa-se para a identificação de outras causas potenciais e de seus tratamentos específicos, que podem incluir desde simples mudanças em hábitos não saudáveis – como morder canetas, tratamentos com placas oclusais (macias ou rígidas, conforme a causa), cirurgias (para os casos de fraturas ou danos maiores às estruturas articulares) ou o uso de fármacos para situações de artrose ou artrite. Exames radiográficos e endocrinológicos são importantes auxiliares ao diagnóstico do problema.

• DIETA MACIA, COMPRESSAS QUENTES E MEDICAÇÕES. 

São os primeiros cuidados a serem tomados quando a dor está presente, em qualquer situação. Na dieta macia o paciente evitar alimentos difíceis de serem mastigados e opta por uma dieta com cremes, sopas e legumes cozidos. As compressas quentes aplicadas sobre a região auxiliam na ação dos medicamentos e proporcionam conforto muscular. As medições – relaxantes musculares são os mais recomendados – aliviam as dores até que o quadro diminua.

• PLACAS PARA BRUXISMO.

As placas oclusais miorrelaxantes, popularmente conhecidas como placas para bruxismo, ao contrário do bruxismo, são pouco utilizadas quando a causa da dor é o distúrbio temporomandibular ( DTM). Na DTM a placa macia ( resiliente ) é indicada porque o aumento da força muscular minimiza em quase 90% dos pacientes com DTM a sintomatologia dolorosa. No paciente com bruxismo o uso da placa macia é contra-indicada. Daí a importância do correto diagnóstico da causa da dor orofacial, dado que a indicação de placas inadequadas podem aumentar as dores orofaciais.

• MUDANÇAS DE HÁBITOS  E POSTURAIS.

Hábitos como mascar chicletes, roer unhas ou morder pontas de canetas são fatores de risco para o desenvolvimento de bruxismo e o aparecimento de dor. A postura corporal pode comprometer a musculatura do pescoço e até mesmo a facial, e deve ser reprograma para uma melhor harmonia muscular e postural. Cuidados adicionais para os exímios praticantes de musculação com finalidade de hipertrofia, pelo aumento significativo da força muscular dos músculos faciais e do pescoço.

• TRATAMENTO DA ANSIEDADE.

A ansiedade é um dos principais fatores responsáveis pelo aparecimento da dor e da disfunção da ATM. Quando a ansiedade está associada ao bruxismo, os risco de desenvolvimento de lesões na ATM são elevados. A ansiedade também é a responsável pelos surtos da atividade muscular no bruxismo.

• TRATAMENTO CIRÚRGICO.

As cirurgias no tratamento da disfunção da ATM são utilizadas em casos extremos, principalmente quando a função está comprometida. Nesses pacientes os movimentos de abertura e fechamento está bastante limitado, e em muitos casos associado a dores crônicas e intensas. Os casos de fratura e artroses podem necessitar de intervenções cirúrgicas na ATM, uma região complexa para ser acessada cirurgicamente.

• LASER, LED e TOXINA BOTULÍNICA. 

O laser de baixa potência e o LED possuem efeito analgésico sobre a dor na DTM. Ambos são terapias auxiliares interessantes que podem ser empregadas quando as medicações, por algum motivo, não podem ser utilizadas nesses pacientes. Já a toxina botulínica é utilizada com o efeito de relaxamento muscular, mas com uma indicação que deve ser muito restrita, já que seus efeitos duradouros podem impedir novos diagnósticos e até mesmo alterar o aumentar o percurso da disfunção pelo mascaramento do problema.

O bruxismo associado à dor muscular.

A dor muscular pode ser frequente aos pacientes com bruxismo. Quando essa dor é crônica a suspeita da DTM deve ser aprofundada e examinada. Porém, dependendo da intensidade do bruxismo e da potência muscular individual, os bruxômanos podem experimentar episódios de surto de maior intensidade de atividade muscular. Esses episódios estão normalmente associados ao estresse psicológico. A frequência maior desses surtos pode levar o paciente a desenvolver uma disfunção da ATM e riscos de transformação a dor em uma situação crônica. Surtos eventuais podem ocorrer e não desenvolver danos às estruturas da ATM.

• ESTIRAMENTO, CONTRATURA E DISTENSÃO.

Todas essas lesões também acontecem na musculatura relacionada à mastigação. A contratura é a lesão que mais acomete o músculo masseter – que é o grande músculo lateral do nosso rosto, junto à mandíbula – e é relatada pelos pacientes como o travamento da mandíbula, em que, por alguns minutos ou até mesmo horas, o paciente simplesmente não consegue abrir a boca. No estiramento e distensão a persistência da dor pode durar dias se nenhuma providência ou cuidados forem tomados.

• TORCICOLOS.

Estiramentos, contraturas e distensões musculares também são frequentes aos músculos do pescoço. Os bruxômanos, na maioria das vezes, não notam a relação entre o seu bruxismo e a ocorrência frequente de torcicolos. Isso acontece porque os músculos do pescoço participam dos movimentos mandibulares relativos ao bruxismo ( e à mastigação ), e são muito exigidos durante a atividade de apertar ou ranger dos dentes.

O que fazer nos episódios de dor intensa associada ao bruxismo.

Os episódios de dor intensa recebem atenções iniciais que podem iniciar já na casa do paciente. Lembrando da importância de procurar um dentista após a ocorrência de episódios múltiplos e frequentes de períodos de maior atividade muscular como o apertamento e ranger dos dentes, adota-se as medidas já descritas como a dieta macia, aplicação de compressas quentes sobre as regiões com dores e utiliza-se relaxantes musculares.

Tendências atuais nos tratamentos das disfunções da ATM associada à dor e ao bruxismo.

As abordagens para o tratamento das disfunções da ATM associadas à dor – independentemente da presença ou associação do bruxismo como causa – seguem a tendência para tratamentos mais conservadores, ou seja, menos cirúrgicos. A abordagem cirúrgica teve seu auge na década de 90 e até a década passada.

A dificuldade técnica em lidar cirurgicamente com as estruturas minúsculas e complexas da ATM implicam, muitas vezes, em resultados pouco animadores. As cirurgias são utilizadas em casos de fraturas por acidentes ou estados avançados de artrites e artroses que provocam estados dolorosos intensos ou dificuldades de mastigação ou fala incompatíveis com uma vida normal.

O uso de medicações anti-inflamatórias, mudanças nos hábitos posturais e alimentares, fisioterapia e uso de placas articulares de estabilização e proteção como as placas para bruxismo são, em conjunto, um protocolo seguro, relativamente previsível e eficaz no tratamento e prevenção da evolução dos sintomas de problemas e dores na ATM, associadas ou não ao bruxismo.

“Esses posts são escritos exclusivamente com a finalidade de divulgar o conhecimento científico odontológico e não devem servir como diagnóstico para tratamentos ou escolha de técnicas odontológicas. Consulte o seu dentista.”

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