por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela UFRGS, em Porto Alegre.

A raiz dentária fraturada.

Talvez o pior diagnóstico que você pode querer ouvir sobre seus dentes é o que detecta fratura em raízes dentárias. E não é para menos, já que os tratamentos para o problema dependem da extensão e localização dessas fraturas que, na maioria dos casos, são profundas e difícil acesso. E quando a raiz fraturada não é diagnosticada a tempo, o dente fica suscetível à infiltração bacteriana que pode levar à reabsorção do osso ao redor dessas raízes. O resultado quase sempre é a perda do dente fraturado.

Três pontos são fundamentais no prognóstico do sucesso do tratamento para dentes com raízes fraturadas. O primeiro deles é a localização da fratura, já que os locais em que elas aparecem determinam tipos e viabilidade do tratamento escolhido. O segundo é a extensão da fratura até a câmera e o conduto pulpar onde estão vasos sanguíneos e nervos. E, por último, o grupo de dentes atingidos, já que as fraturas em raízes – e os tratamentos consequentes – atingem de forma diferente os dentes humanos.

A diferença entre trinca e fratura da raiz dentária.

Embora para o estudo, diagnóstico e prognóstico das fraturas em raízes a diferenciação entre trinca e fratura radicular não tenha importância terapêutica, é comum os pacientes buscarem informações sobre o assunto.

O que acontece é que as trincas presentes no esmalte das coroas dentárias não aparecem de forma semelhantes nas raízes dentárias. Isso porque as raízes dentárias são revestidas pelo cemento, camada fina e frágil que difere em resistência e espessura do esmalte, a camada mais branca, transparente e sólida que reveste a coroa (parte visível) dentária. Nas raízes, as trincas nem mesmo podem ser diagnosticas clínica ou radiograficamente. Para o entendimento dos assuntos neste post, apenas os problemas de fratura em raízes serão abordados.

As fraturas em raízes em dentes anteriores diferem em prognóstico e tratamento em dentes posteriores.

O prognóstico das fraturas ou trincas em dentes anteriores são mais favoráveis do que em dentes posteriores. Isso porque, em dentes anteriores, as raízes são únicas e com abordagens e acessos mais simples. Além disso, essas fraturas são do tipo longitudinal, mais fáceis de detectar e de imobilizar.

Já em dentes posteriores – e que podem possuir duas ou mais raízes – as fraturas envolvem áreas com difícil acesso e diagnóstico. Em dentes posteriores as fraturas são tão complexas que podem ocorrer em apenas uma das raízes, dificultando ou impossibilitando o diagnóstico até que áreas com inflamação e perda óssea sejam perceptíveis. Em outras situações, a fratura pode separar as raízes de lado a lado da coroa, provocando danos sem a mínima possibilidade de recuperação.

As causas para as raízes com fraturas em dentes anteriores e posteriores.

✓ trauma direto

Tombos e pancadas diretamente sobre os dentes levam, frequente, a traumas nas raízes dentárias que, em situações ideais, provocam fraturas sobre coroas e raízes. As fraturas por trauma direto são raramente encontradas em dentes posteriores, ficando os anteriores com quase a totalidade do problemas relacionados a traumas.

✓ bruxismo

O bruxismo, hábito parafuncional de apertar e ranger os dentes, está associado a trincas e fraturas em raízes. O problema é mais frequente em dentes posteriores que possuem pinos metálicos que suportam próteses dentárias. Entretanto, raízes quebradas ou fraturadas em dentes anteriores são encontradas em frequências cada vez maiores. Pacientes com perdas ósseas mais intensas – como as que aparecem por problemas periodontais ou tratamentos ortodônticos inadequados – são os mais afetados pelos problemas de fraturas em raízes por bruxismo.

✓ tratamento de canal

Ao contrário do que a maioria dos indivíduos acreditam, o tratamento de canal, em si, não enfraquece o dente, tornando-o mais suscetível a fraturas. A remoção exagerada de estrutura dentária sadia durante o tratamento de canal sem reforço compensatório com pinos em fibras, restaurações dentárias ou coroas protéticas é a causa para a alta associação entre dentes com tratamento de canal e coroas e raízes quebradas e fraturadas.

✓ pino protético em metal

Para recupera a destruição da coroa dentária, os dentista utilizam os canais presentes nas raízes dentárias para fixar pinos. Esse procedimento, que pode ser realizado com pinos em metal ou fibra de vidro ou carbono, tem a finalidade de aumentar a ancoragem da prótese dentária que vai sobre o dente. O pino em metal, entretanto, quando submetido a esforço de mastigação, pode levar à fratura de raízes dentárias devido ao efeito de cunha, gerado pela diferença de elasticidade entre raízes e pino. O resultado são raízes trincadas que, em casos mais severos, podem dividir dentes posteriores ao meio.

✓ cáries

A infiltração bacteriana e cariada abaixo de restaurações ou próteses podem invadir as raízes, enfraquecendo-as.

Diagnóstico de raízes com fraturas em dentes anteriores e posteriores.

As fraturas em raízes dentárias não provocam dores fortes na maioria das vezes – para alguns pacientes, nem mesmo dores estão relacionadas com o problema. Já outros revelam um estalido seco ao morder alimentos secos. Os relatos de sintomas e os sinais que podem ser examinados são sempre acompanhados de exames radiográficos para comprovar a quebra ou fratura da raiz ou dente. Os exames tomográficos específicos para odontologia fornecem diagnósticos mais precisos que os exames radiográficos tradicionais.

✓ sensibilidade dolorosa ao mastigar ou apalpar as raízes.

O sintoma mais comum presente em fraturas de raízes dentárias pode não aparecer imediatamente após a instalação do problema. Em algumas situações, por exemplo, esses sintomas podem estar presentes passados meses da fratura radicular. A sensibilidade dolorosa durante a palpação da região do ápice das raízes, quando presente, é um diagnóstico quase definitivo.

✓ mobilidade clínica do dente.

Dentes com mobilidade ao toque dos dedos ou instrumentos odontológicos merecem dupla atenção. Isso porque o problema pode ser confundido com a mobilidade natural presente em dentes com perdas ósseas decorrente de problemas periodontais. Além disso, a mobilidade aumentada do dente pode não ser percebida pelo paciente. O exame radiográfico, assim como para todo sinal clínico encontrado, é fundamental no auxílio do diagnóstico da fratura.

✓ tumefação da gengiva.

Gengivas que incham de tempos em tempos podem ser a causa para vários problemas, como a própria gengivite. Mas, para muitos casos de fraturas, a situação pode ser indicativa de fraturas em raízes de dentes. O problema é mais comum em dentes anteriores. A mobilidade dentária está constantemente associada à tumefação periódica da gengiva e mucosa que recobre o osso junto à raízes fraturadas.

✓ exame radiográfico.

A tomografa computadorizada cone beam é um recurso nem tão recente assim na odontologia. Trata-se de um tomógrafo computadorizado específico para odontologia, emitindo consideravelmente menos radiação que os exames tomográficos convencionais. Detectam com precisão trincas e fraturas em raiz e coroa dentária. Se não é obrigatório para todos os casos de suspeita de dentes com fratura na raiz, é mais do que essencial, já que os exames radiográficos tradicionais possuem limitações consideráveis no diagnóstico de fraturas – principalmente em fraturas longitudinais (que acompanham o eixo maior de dentes).

Prognóstico e tratamento de fraturas em raízes dentárias em dentes anteriores.

O tratamento e prognóstico de fratura em raiz de dente anterior depende de vários fatores. Entre eles estão o tempo entre a fratura e o atendimento, o grau de mobilidade do dente, o local da fratura (quanto mais próxima da gengiva, pior o prognóstico de recuperação), o grau de desenvolvimento do dente (crianças tem prognóstico pior para fraturas em dentes permanente), a idade e a qualidade do atendimento prestado. E dentre todos esses fatores, a localização da fratura radicular e a extensão da fratura até a polpa dentária (onde estão localizadas nervos e vasos sanguíneos) são os que mais influenciam no prognóstico e tratamento de raiz fraturada.

1. Imobilização temporária

O tratamento consiste em imobilizar o dente até que a fratura consolide-se – a ideia do tratamento é a mesma para a fratura em ossos longos como o rádio ou o fêmur. A diferença é a forma como o dente é imobilizado: fio ortodôntico unido por resinas é a técnica mais comum; já as fitas com fibras impregnadas com resina são alternativas mais estéticas para o tratamento. O tempo de imobilização pe de 45 a 90 dias, dependendo do grau de mobilidade ou outras considerações técnicas. O prognóstico de sucesso fica entre 72 a 100%, conforme algumas pesquisas odontológicas.

2. Apicetomia

Já quando a fratura ocorre muito próxima ao ápice da raiz (quase na extremidade), a cirurgia para remoção da ponta da raiz (apicetomia) é um possibilidade bastante interessante – para não dizer imprescindível. E, para esses procedimento, o tratamento de canal anterior ou durante o procedimento cirúrgico são obrigatórios. E nas situações de fraturas que atingem a pola do dente, é bom ficar atento para a necessidade de tratamento de canal, já que as pesquisas indicam que quase 30% desses casos terminam por necrosas nervos e vasos com o passar do ano – e que só podem ser solucionadas com tratamento de canal.

3. Tracionamento ortodôntico

O melhor prognóstico para raiz dentária fraturada dá-se nas situações em que o problema ocorre próximo às gengivas. Nestes casos, o objetivo do tratamento é expor a área fraturada acima das gengivas, permitindo, assim, técnicas de reparo seja com prótese dentária fixa em porcelana ou restauração dental em resina ou porcelana.

A técnica consiste em utilizar uma versão parcial do aparelho ortodôntico presa a poucos dentes vizinhos à raiz fraturada para tracionar a raiz dentária até que a fratura dentária seja exposta e apta a tratamentos. O tempo de tratamento pode variar entre 30 a 90 dias.

4. Cirurgia para aumento de coroa clínica

Uma alternativa ao tracionamento ortodôntico é a cirurgia para aumento de coroa clínica. Semelhante a técnicas como a gengivoplastia e gengivectomia, a técnica expõe fraturas localizadas próximas às margens gengivais, permitindo, assim, a recuperação com próteses dentárias ou restaurações em resina ou porcelana.

5. Extração

A extração (remoção do dente) é comum em diversas situações, principalmente para fraturas localizadas na porção medial da raiz (sentido transversal) ou que ocorrem no sentido longitudinal – esta, independente do local aonde ocorre. Nestes casos, o tratamento da raiz dentária fraturada vai do implante dentário à proteses dentárias fixa do tipo pôntico.

Prognóstico e tratamentos de fraturas em raízes dentárias em dentes posteriores.

O prognóstico para a fratura de raiz em dentes posteriores é sombrio comparado às alternativas de tratamentos em dentes anteriores. Dentes posteriores cujas fraturas acometem apenas uma das raízes podem, dependendo da localização da fratura, beneficiar-se da ressecção radicular individualizada, que é a remoção da raiz com fratura. É um procedimento cirúrgico complexo e que, mal planejado ou executado, pode resultar em perda óssea excessiva e prognóstico duvidoso pós tratamento.

Já as fraturas em raízes dentárias próximas às gengivas apresentam prognóstico favorável e podem ser tratadas por técnicas utilizadas em dentes anteriores, como o tracionamento ortodôntico ou a cirurgia plástica gengival do tipo aumento de coroa clínica.

Diagnóstico diferencial.

O diagnóstico diferencial da fratura radicular (diferenciação entre fraturas em raízes dentárias de outros problemas que possuem sintomas e sinais semelhantes) é importante para a seleção correta do tratamento. E o principal deles é com as perfurações de canal que decorrem de problemas durante o tratamento endodôntico ( tratamento de canal). Tanto nas fraturas quanto nas perfurações, a sensibilidade à palpação das raízes, sangramento, mobilidade e inchaço local são sintomas e sinais comuns aos dois. O exame radiográfico complementar é obrigatório para a diferenciação diagnóstica.

Tratamento imediato: o segredo para o sucesso de recuperação em raiz fraturada ou quebrada.

A demora na procura por tratamento em dente com raiz fraturada influenciam no prognóstico do dente. Se a localização da linha de fratura é fundamental para o sucesso ou fracasso do tratamento, a permanência de raízes fraturas podem levar a danos ainda maiores :a perda do osso que envolve o dente. E isso acontece porque os traços de fraturas, com o passar do tempo, são infiltrados por bactérias cujas inflamações eliminam o osso alveolar que suporta às raízes.

A maior implicação para esse problema se dá sobre tratamentos com implantes dentários, que podem necessitar de implantes ósseos que reponham o osso perdido na permanência prolongada de raízes fraturadas ou quebradas intra-ósseo.

Saiba mais sobre tratamentos em raízes e próteses dentárias.

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