Por Luís Gustavo Morato Leite, graduado e especializado em próteses dentárias pela Ufrgs, em Porto Alegre. 

O que é o sorriso gengival alto?

O sorriso gengival alto é a exposição exagerada das gengivas ao falar ou sorrir. O diagnóstico é feito com o paciente sorrindo, uma técnica simples e que pode ser feita em casa. O padrão utilizado para a identificação do problema é a exposição de até 85% dos dentes anteriores ao sorrir, sendo que a única parte das gengivas que podem aparecer é a que está localizada entre os dentes – a ameia gengival.

O sorriso gengival alto é mais frequente em mulheres, e pode prevalecer em até 10% dos indivíduos na faixa dos 20 aos 30 anos. Com o tempo esse desconforto estético pode diminuir: a contínua perda do tônus dos músculos labiais e o aumento progressivo da flacidez dos tecidos da face fazem com que os lábios “desçam” e escondam parte da gengiva exposta em excesso. Mas se você não está disposto a esperar até lá, algumas técnicas cirúrgicas podem resolver rapidamente o problema do sorriso gengival alto.

As causas do sorriso gengival.

O sorriso gengival alto tem várias causas, e são frequentes os casos em que mais de uma delas estejam na raiz para o problema.

• crescimento exagerado das gengivas sobre os dentes (falso sorriso gengival)

Medicações, hábito de respirar pela boca, inflamações gengivais, higiene oral deficiente em pacientes com aparelho ortodôntico ou a genética são os principais responsáveis pelo crescimento exagerado das gengivas (hiperplasia gengival) sobre os dentes. Como a gengiva desce sobre os dentes, tem-se a falsa percepção de que o paciente possui sorriso gengival. Procedimentos cirúrgicos simples como a gengivoplastia devolvem a naturalidade ao remover e redesenhar o contorno correto das gengivas.

• hiperatividade do lábio superior

A amplitude e exposição da gengiva no sorriso gengival alto depende da atividude muscular dos músculos labiais. Só que aqui os músculo responsáveis pelo levantamento e fechamento dos lábios possuem movimentos mais amplos que o normal. E o resultado é a maior exposição das gengivas ao falar e sorrir, típicos do paciente com sorriso gengival ou sorriso alto.

• crescimento ósseo vertical em excesso da maxila

É a causa mais comum do sorriso gengival alto. Nesses indivíduos, a altura do osso maxilar é maior comparada a indivíduos normais. É uma situação complicada porque a correção cirúrgica precisa de exames precisos, como a tomográfia, para análises da quantidade de osso sob gengivas.

Para muitos desses indivíduos pode ser necessária a gengivectomia – remoção de osso e gengiva para o desenho correto dos zênites gengivais. Já para os casos mais simples a cirurgia gengival de remodelamento da gengiva sem envolvimento ósseo (gengivoplastia) é suficiente para equilibrar e harmonizar o sorriso.

• lábio superior curto

O lábio superior mais curto e fino, ou retraído, é a segunda causa mais comum para o sorriso gengival alto. Nesses indivíduos, o selamento dos lábios superior e inferior, quando em repouso, não é eficiente – em outras palavras, os lábios fecham na posição de repouso e relaxamento. Esta é a situação mais desafiadora no tratamento do problema.

Como corrigir o sorriso gengival.

As técnicas para correção do sorriso gengival ou sorriso alto são cirúrgicas, e existem variações de técnicas importantes e que interferem no resultado final do tratamento. Entre as cirurgias gengivais mais utilizadas, destacam-se as citadas abaixo:

1. Cirurgia da gengiva (gengivectomia e gengivoplastia).

São as duas técnias mais comuns para correção do sorriso gengival alto. O objetivo delas é aumentar o comprimento dos dentes através da cirurgia plástica periodontal nos dentes anteriores superiores, relocalizando superiormente o zênite gengival tão alto quanto paciente para fiquem próximos ou abaixo dos lábios durante o sorriso.

Existem diferenças de técnica e indicações para a gengivoplastia e a gengivectomia na cirurgia da gengiva para o recontorno tecidual :

• gengivoplastia

Mais simples do que a gengivectomia, consiste na remoção da gengiva que está em excesso. Como não remove o osso que contorna os dentes, não necessitam de pontos de sutura. E isso é ótimo, porque o período de recuperação após a cirurgia é mais rápida.

• gengivectomia

A cirurgia da gengiva conhecida como gengivectomia difere da gengivoplastia porque, além remoção da gengiva em excesso, também elimina parte do osso em excesso que contribui para o problema. É utilizada para casos mais severos de sorriso gengival alto.

A gengivectomia tem algumas pecularidades. Nem sempre é possível, por exemplo, restabelecer a condição ideal de exposição das gengivas ao sorrir – aqueles 85% de exposição total dos dentes superiores ao sorrir. Entretanto, ainda que essa posição ideal não seja possível, ainda assim é possível estabelecer um sorriso equilibrado e harmônico com o emprego da técnica cirúrgica.

2. Cirurgia de reposicionamento labial.

É uma técnica cirúrgica indicada quando a hiperfunção do lábio superior é a causa principal do sorriso gengival. Normalmente a hiperfunção do lábio superior também está associada ao crescimento vertical exagerado da maxila, o que significa que em boa parte dos casos a técnica promoverá uma redução do excesso de exposição gengival ao sorrir, porém sem posicionar com perfeição os lábios. Ainda assim, os resultados são bastante animadores.

A cirurgia reposiciona a parte interna dos lábios superiores mais próximas (inferiore) aos dentes. Isso permite um travamento dos músculos e lábios ativados ao sorrir, evitando que os lábios subam exageradamente. É feita através de uma incisão na parte mais interna e superior da mucosa labial e sutura em posição mais próxima aos dentes. O pós-operatório requer 5 dias de repouso ao paciente.

Uma pesquisa com pacientes que realizaram o procedimento relatou que 92% desses pacientes fariam a cirurgia novamente, mostrando a satisfação desses pacientes. O único porém relatado é o desconforto que pode estar presentes nos primeiros dias após a cirurgia. Os resultados da cirurgia de reposicionamento labial são bastante estáveis ao longo do tempo.

3. Toxina botulínica para correção do sorriso gengival.

A técnica de inserção seletiva da toxina botulínica está indicada nos casos aonde a hiperatividade muscular dos lábios é a causa do sorriso gengival. É uma alternativa para a cirurgia de reposicionamento labial porque age na mesma causa do sorriso gengival, embora os resultados sejam diferentes.

A toxina botulínica, popularmente conhecida pelo nome comercial Botox, age impedindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, impedindo o muscular de contrair-se.  Esse bloqueio é temporário e dura entre 3 a 4 meses.

Prós e Contras da Gengivoplastia e Gengivectomia.

Quando a causa do sorriso gengival é o crescimento excessivo da gengiva sobre os dentes anteriores (falso sorriso gengival), a técnica cirúrgica para correção (gengivoplastia) do problema é relativamente simples e o pós operatório consiste no repouso por 24 horas após o procedimento, acrescidos de mais 48 horas para que a gengiva apresente-se em situação compatível com as atividades sociais e profissionais.

Já a cirurgia gengival que necessita de remoção combinada de gengiva e osso (gengivectomia) para a correção do sorriso gengival alto requer cuidados e repouso adicionais comparado à gengivoplastia tradicional. Como verermos mais adiante, a gengivectomia pode ser realizada com ou sem pontos de sutura. Na técnica sem, o perído de repouso é semelhante ao da gengivoplastia.

Entretanto, a gengivectomia com pontos de sutura necessitam, na maioria dos casos, de 1 semana de repouso. Isso porque, durante esses dias, uma material de proteção é colocado junto às gengivas operadas para que os pontos de sutura não sejam removidos durante a mastigação. Dependendo da altura do reposicionamento conseguido, essa proteção pode não ser visível e o paciente continua as suas atividades sociais e profissionais normalmente. Em outras situações, a proteção é incompatível com isso.

Prós e Contras da Cirurgia de reposicionamento labial.

O grande ponto positivo da cirurgia de reposicionamento labial para diminuição do sorriso gengival alto é a estabilidade do resultado ao longo prazo. Técnica perfeita para impedir que os lábios subam muito ao sorrir, expondo assim a gengiva acima dos dentes. O ponto negativo é o pós-operatório que requer 5 dias de pleno repouso.

Prós e Contras do bloqueio muscular com toxina botulínica para correção do sorriso gengival.

O bloqueio muscular com toxina botulínica para correção do sorriso gengival é uma técnica que dura apenas 3 a 4 meses e cujos resultados são medianamente previsíveis. A correção do sorriso gengival através da técnica de reposicionamento é labial possui maior previsibilidade, é permanente e o custo da cirurgia é pouco maior do que uma a duas sessões de aplicação da toxina botulínica.

A grande vantagem da capacidade de bloqueio muscular pela toxina botulínica em odontologia é para outras indicações, como o tratamento do bruxismo ou desordens das articulações temporo -mandibulares.

Sorriso gengival alto por hiperplasia medicamentosa ou uso de aparelhos ortodonticos.

O falso sorriso gengival alto (provocado pelo crescimento das gengivas sobre os dentes) pode ser uma condição anatômico normal, ou resultado de estímulos químicos (medicamentos) ou inflamatórios (gengivites e periodontites provocadas pela remoção inadequada da placa bacteriana em pacientes com aparelho ortdôntico).

Essa cirurgia exigem um protocolo mais cuidadoso porque a remoção da gengiva em excesso (hiperplasiada) pode, em algumas circunstâncias, ser realizada com a gengiva em estado muito inflamado. O diagnóstico preciso da causa do crescimento exagerado da gengiva no falso sorriso gengival alto é importante para evitar a recidiva do tratamento.

Cirurgia plástica para correção do sorriso gengival associada a facetas ou lentes de contato dental.

Em algumas situações, a cirurgia para correção do sorriso gengival alto pode resultar em alguns milímetros de exposição das raízes dentárias – graças ao osso alveolar removido durante o procedimento. É o que acontece quando o procedimento é indicado para indivíduos cujo problema tem como causa o crescimento exagerado do maxilar ou lábios finos e curtos. E, para recobrir as raízes expostas, o tratamento com facetas e lentes de contato dental em porcelana é indispensável para o sucesso do caso.

O tratamento com facetas e lentes de contato dental associado à cirurgia plástica gengival para correção do sorriso gengival alto precisa ser muito bem planejada. Além disso, o período de espera após a cirurgia é de 90 dias. É que, embora após 14 dias já não seja possível enxergar traços cirúrgicos ou alterações gengivais, a posição final das gengivas para a moldagem para os laminados em porcelana precisam estar milimetricamente definidas estáveis.

Nova técnica em cirurgia plástica gengival não necessita de pontos e tem recuperação mais rápida.

O pós-operatório para a cirurgia plástica gengival é um ponto negativo. Tanto a gengivoplastia quanto a gengivectomia exigem alguns dias de repouso imediatamente após os procedimentos, consequência do edema ou necessidade de sutura que a gengivectomia pode exigir. Não é um procedimento doloroso tanto durante quanto após a cirurgia. O desconforto estético pós-cirúrgico é que exige que o paciente permaneça alguns dias de “molho” para o restabelecimento estético das gengivas.

Entretanto, o desenvolvimento dos tomógrafos específicos para a odontologia – que emitem menos radiação e com preço bastante acessível – trouxe a possibilidade de análises precisas das relações de tecidos moles ( gengiva ) e duro ( osso ). Isso possibilita ao dentista um acesso cirúrgico mais conservador, redução expressiva do número de pontos da sutura e um pós-cirúrgico mais tranquilo para o paciente, sem a necessidade do levantamento completo da gengiva para acesso visual do osso e com maior precisão das simulações tipo antes e depois. É uma evolução relevante para a cirurgia da gengiva na correção do sorriso gengival ou sorriso alto.

Considerações do profissional sobre o sorriso gengival no tratamento estético de impacto.

Os pacientes que procuram por mudanças estéticas de impacto com facetas ou lâminas dentárias em porcelanas são candidatos a correções prévias de posicionamento e harmonia gengival, principalmente as cirurgias para aumento e regularização gengival através das gengivoplastia ou gengivectomias. Sem a adequação estética gengival os resultados podem ser frustantes, não tanto pelo resultado das facetas em porcelana – que agradam a praticamente todos os pacientes, mas sim porque o resultado poderia ser ainda melhor se os contornos gengivais e comprimentos adequados dos dentes fossem previamente abordados.

As simulações disponíveis em consultórios odontológicos são excelentes auxiliares para previsão e análise da influência dessas cirurgias no resultado final do tratamentos dentários estéticos de impacto.

De uma forma geral é importante o paciente repensar o seu tratamento antes de iniciar o tratamento sem planejamentos para tratamentos desse tipo. Quando há indicação e necessidade de um tratamento prévio abordando as gengivas e esse custo pode impedir o paciente de iniciar o tratamento, recomenda-se ao paciente não iniciar o tratamento. A cereja do bolo é muitas vezes mais importante do que o bolo, e portanto ela não pode faltar !

Por último, é importante o paciente conhecer as diferenças de indicações e resultados das diferenças técnicas que abordam a relação dos lábios com os dentes. É um ponto mais que importante para o resultado final dos tratamentos estéticos.

SAIBA MAIS SOBRE PLASTIA GENGIVAL E TRANSFORMAÇÃO DO SORRISO  :

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