(post atualizado em abril/2017)

por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela Ufrgs, em Porto Alegre.

O bruxismo é um hábito muscular rítmico de apertamento e/ou ranger dos dentes, sem nenhuma função útil aparente para o nosso organismo (parafuncionalidade). Responsável por danos severos aos dentes – como fraturas e desgastes, aos músculos e articulações temporo-mandibulares (ATM), o distúrbio é comum até mesmo em crianças. E quando associado ao estado emocional de estresse, pode deixar sequelas permanentes como estalidos e travamento de fechamento da mandíbula. Em outras palavras, um problema.

O uso de placas oclusais estabilizadoras ou miorrelaxantes, popularmente conhecida como placa para bruxismo, é, até agora, a forma mais eficiente para o tratamento do distúrbio, seja ele o bruxismo diurno ou noturno. E é sobre os tipos e indicações para o uso de placas para bruxismo que trata este post, com dicas e temas essenciais para que está sofrendo com o problema ou está com dúvidas a respeito do seu tratamento.

Causas e tipos do bruxismo: informações essenciais para o tratamento com placas.

O bruxismo tem múltiplas causas e quase sempre duas ou mais delas estão relacionadas com o início do problema. Os danos aos dentes, músculos e articulações atuam de forma diferente entre pacientes e são modulados pela severidade, potência muscular e tipo de oclusão (mordida). Além disso, o estresse psicológico é um potencializador para a atividade muscular parafuncional característica do bruxismo. Compreender como todos esses fatores causais relacionam-se e como abordá-lo é importante para o tratamento do distúrbio.

• Causas

As causa podem ser (1) de origens locais, quando um ou mais dentes podem estar interferindo no fechamento normal da mordida, (2) de origens sistêmicas, como deficiências nutricionais ou alergias, (3) de origens psicológicas como o estresse e a ansiedade, ou ainda (4) de origens neurológicas como o autismo ou paralisia cerebral.

• Tipos

Uma forma simples de dividir o bruxismo é a que divide o bruxismo com relação ao momento do dia em que ele acontece: quando estamos dormindo (1) bruxismo do sono ou o bruxismo que acontece quando estamos acordados (2) bruxismo de vigília.

Outra divisão para o bruxismo, e que tem caráter mais importante para a indicação correta para a placa de bruxismo, é com relação ao contato entre os dentes durante o movimento parafuncional da mandíbula. Nesse sentido, o bruxismo pode ser dividido em dois tipo: (1) bruxismo cêntrico, em que estão ausentes os movimentos de desgastes entre os dentes; e o (2) bruxismo excêntrico, em que a mandíbula, ao movimentar-se lateralmente, provoca desgastes dentários.

O estresse como fator potencializador dos danos à articulação.

O estresse precisa de uma atenção especial. É que embora o bruxismo seja uma desordem relacionada com os reflexos musculares com origem no sistema nervoso central, o estado emocional alterado potencializa os danos provocados pelo apertamento e ranger dos dentes. Além de aumentar as fraturas e desgastes dentários, o estresse intensifica a magnitude de ação muscular a tal ponto que os danos podem ser observados na ATM, a articulação temporo-mandibular.

A ATM precisa estar no foco do tratamento com placa para bruxismo. Danificada, essa articulação pode dar origem a dores de cabeça e de ouvido ou, ainda pior, provocar estalidos e até mesmo o travamento da mandíbula durante a abertura – e que, casos extremos, necessita de ajuda profissional para que seja levada à posição normal. Um problema que de tão recorrente pode levar indivíduos com o problema em busca de tratamentos cirúrgicos.

A forma como o estresse atua como potencializador para o bruxismo não é bem explicado. O mais importante é saber que as articulaões temporo-mandibular são estruturas pequenas e delicadas, e que quando ligamentos e discos articulares são danificados, as consequências podem ser permanentes. E levando-se em conta a pouca efetividade das cirurgias da ATM para tratamento do distúrbio, vê-se a importância da placa para bruxismo como prevenção e proteção para o problema.

Como a placa para bruxismo atua no organismo.

A placa para bruxismo não atua diretamente na causa do bruxismo. A ação principal dela é proteger os dentes de desgastes e fraturas extensas e desprogramar o reflexo neuro-muscular de apertamento e ranger dos dentes. Na verdade,  a placa não tem como eliminar esse reflexo, mas pode diminuí-lo. Além disso, a diminuição dessa ação muscular indesejada também diminui  a própria potência de contração muscular.

O uso da placa para bruxismo precisa ser diário. É que essa é a única maneira eficiente para prevenir desgastes e desprogramar (momentâneamente) os reflexos musculares. Pacientes que usam placas de forma habitual relatam desconforto após noites sem o uso das mesmas. O uso descontinuado da placa para bruxismo não é eficiente porque a daptação prévia ao dispositivo é fundamental para não atrapalhar no sono do paciente. 

Tipos de placas para bruxismo.

• Placa miorrelaxante para bruxismo em acrílico. (placa oclusal estabilizadora rígida)

São poucas as variações técnicas na confecção de placas para bruxismo. A mais comum é a placa oclusal miorrelaxante em acrílico, com superfícies externas lisas. Além de proteger os dentes, essas placas diminuem a retração mandibular pelo afastamento dos dente e são mais eficientes na desprogramação da ação neuro-muscular característica do bruxismo quando comparadas com as placas cujas superfícies de contato promovem algum tipo de encaixe entre as arcadas.

indicações: bruxismo cêntrico ou excêntrico, com ou sem desgastes dentários; episódios esporádicos de dor; tratamento da disfunção temporo-mandibular sem episódios de dor

• placas para bruxismo macias (silicone)

O bruxismo não deve ser confundido com as disfunções na ATM (articulação temporo-mandibular). Os sintomas da ATM, como as dores musculares à palpação, a limitação dos movimentos de abertura e fechamento da boca e as dores faciais estão normalmente presentes nesse distúrbio.

O bruxismo é um risco potencial para o surgimento das disfunções da ATM, principalmente quando associado ao estresse psicológico. É possível a um indivíduo estar com distúrbio na ATM porém sem sinais da existência de bruxismo, e também é possível ser um bruxômano mas não possuir disfunções na ATM.

indicações: As placas macias são indicadas para a diminuição dos sintomas da ATM, mas não devem ser utilizadas nos pacientes bruxômanos sem a presença da disfunção de ATM. Essas placas, por serem macias, provocam o aumento de força dos músculos envolvidos na mastigação.

Se por um lado esse aumento de força ajuda a minimizar os sintomas da disfunção da ATM, por outro aumenta a capacidade do indivíduo de apertar ou ranger exatamente pelo mesmo aumento da força muscular.

Tempo de tratamento com placa para bruxismo.

O tempo médio de confecção da placa, produzida após as moldagens das arcadas pelo dentista, é de uma semana. Após a instalação e ajuste da placa, o paciente necessita de, ao menos, duas consultas de retorno em sete e quatorze dias. Após esse período de observações o dentista planeja o intervalo entre as consultas de retorno, que podem ser mensais ou realizadas a cada seis meses. Vários fatores analisados pelo dentista vão determinar esse intervalo.

A placa para bruxismo torna-se um amigo inseparável do paciente bruxômano. Muitos pacientes usam o dispositivos por décadas, e uma boa parte desses pacientes tem relatos muito positivos do uso diário do dispositivo. Alguns pacientes possuem até mesmo mais de uma placa para bruxismo como prevenção para situações de perda de uma das placas.

O uso diário da placa para bruxismo é recomendável para todos os casos de bruxismo, do leve ao severo. Alguns pacientes, entretanto, só desenvolvem movimentações mandibulares que causam danos aos dentes ou estruturas articulares episodicamente – durante surtos de bruxismo, que podem acontecer todos os meses ou apenas durante alguns dias ao longo de um ano. O problema é que essas placas, quando descontinuadas no seu uso, não adaptam-se mais aos dentes – já que os dentes possuem um dinâmica de movimentação que lhes conferem sutis alterações de posições ao longo do tempo, suficientes para dificultar o encaixe da placa para bruxismo aos dentes. O ideal é utilizar diariamente a placa .

O uso de medicações nos casos severos de bruxismo.

São controversos os estudos científicos sobre a eficácia do uso de fármacos para o tratamento do bruxismo. As medicações para os pacientes bruxômanos mais comuns são os relaxantes musculares, ansiolíticos e os anti-depressivos tricíclicos. Essas medicações são auxiliares ao tratamento e utilizadas em períodos em que a atividade muscular do bruxômano é mais intensa – ‘surto de atividade”. São normalmente prescritas junto com as indicações de dietas macias – alimentos macios – e uso de compressas quentes e úmidas nas regiões afetadas ( musculatura facial ).

O uso de medicações é mais comum como auxiliar no tratamento dos distúrbios de ATM do que no uso para pacientes bruxômanos sem a presença de sintomas do distúrbio de ATM.

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SOMO: problema grave associado à placa para bruxismo.

As placas oclusais para bruxismo podem causar danos aos dentes, estruturas articulares e, principalmente, desenvolver outros distúrbios do sono como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono ( SAOS ), ou agravar ainda mais essa síndrome. A síndrome SAOS aumenta o risco para doenças cardiovasculares assim como o risco para acidentes automotivos.

As placas articulares acrílicas, ao aumentar a distancia entre as arcadas, posicionam a mandíbula em posição mais retruída – para trás, diminuindo o espaço para a língua. Esse efeito de retração da mandíbula e diminuição do espaço para a língua é ainda maior nas placas macias ou resilientes.

“Esses posts são escritos exclusivamente com a finalidade de divulgar o conhecimento científico odontológico e não devem servir como diagnóstico para tratamentos ou escolha de técnicas odontológicas. Consulte o seu dentista.”

Durabilidade das placas para bruxismo.

A durabilidade da placa para bruxismo depende de muitos fatores, como espessura, número de dentes em contato e a severidade do distúrbio. Além disso, é preciso levar em contato o estado de conservação do acrílico das placas com relação ao acúmulo de manchas, placa bacteriana e até mesmo tártaro.

De forma geral, a placa para bruxismo é confeccionada para durar 6 meses, porém o uso cuidadoso de placas bem concfeccionadas pode se extender por até 12 meses.

As consultas de retorno ao dentista tem periodicidade que é determinada de acordo com a gravidade do bruxismo. 3,4 ou 6 meses são períodos comuns às consultas para reavaliação dos efeitos terapêuticos do tratamento. Não utilize a sua placa para bruxismo por períodos superiores a 6 meses sem a consultar o dentista responsável pelo seu tratamento.

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Por Luís Gustavo Morato Leite, dentista especializado em próteses dentárias em Porto Alegre.

O que é o bruxismo.

O bruxismo é uma desordem músculo-mastigatória sem nenhum propósito útil ao organismo. Nessa desordem os músculos mastigatórios apertam e rangem os dentes entre as arcadas sem que o paciente faça isso de modo intencional, podendo provocar sérios danos aos dentes, músculos, mucosas e articulações que participam do processo mastigatório.

As causas do bruxismo.

O bruxismo não possui uma causa única e específica, estando associados a fatores locais, sistêmicos, psicológicos e hereditários. A ausência de dentes, o encaixe impreciso entre os dentes das arcadas, o componente emocional e até mesmo a predisposição genética são os principais desencadeadores do bruxismo.

• Fatores locais.

Um ou mais dentes interferem no funcionamento saudável da mordida do paciente, ou seja, um ou mais dentes estão atrapalhando a oclusão – contato total entre os dentes da arcada superior com a inferior. Por exemplo, um dente pode estar mal posicionado na arcada. Entretanto, não existe correlação comprovada entre ausências de dentes e bruxismo.

• Fatores sistêmicos.

Deficiências nutricionais, alergias, parasitoses intestinais e desordens endócrinas já foram identificadas como responsáveis por alguns casos de bruxismo.

• Fatores psicológicos.

O estresse psicológico é, junto com as interferência oclusais por dente mal posicionado na arcada, o principal fator agravante do bruxismo, provocando surtos e intensificando a intensidade dos desgastes e danos às articulações.

• Fatores neurológicos.

O autismo e a paralisia cerebral aumentam consideravelmente a chance desses indivíduos necessitarem de atendimento odontológico para prevenção e tratamento do bruxismo.

Os tipos de bruxismo.

O bruxismo é definido, segundo a Academia Americana de Medicina do Sono, em dois tipos, dependendo do estado de consciência do indivíduo.

• Bruxismo de vigília.

É o bruxismo que acontece quando estamos acordado, em atividades do nosso dia-a-adia. O mais comum é o apertamento dos dentes, mas em casos mais avançados até mesmo o ranger pode estar presente. Acomete um maior número de indivíduos, e estima-se que 20% da população apresenta este tipo de distúrbio.

• Bruxismo do sono.  

É o bruxismo que ocorre quando o paciente está dormindo. Nesse estado de consciência é comum, além do apertamento, ocorrer o ranger dos dentes – e que provoca desgastes dentários. Ao contrário do que se imagina, o bruxismo do sono acomete um número menor de indivíduos – prevalente em 8% da população americana e européia.

Os sintomas do bruxismo.

Embora o bruxismo seja a parafunção muscular de apertamento e ranger dos dentes que provoca danos que vão além dos dentes, na maioria dos casos ele ocorre de forma inconsciente, sem que o paciente perceba o que está acontecendo. A frequência maior da parafunção ocorre à noite – embora possa ocorrer também durante o dia, em períodos curtos que duram poucos segundos e em número reduzido de episódios – 8 a 10 episódios – que acontecem em  curto espaço do tempo, porém suficientes para produzirem danos consideráveis. Dependendo da severidade, ele pode ser ouvido por outras pessoas durante os episódios de apertamento, através de estalidos ou o ranger dos dentes.

O tratamento do bruxismo.

O tratamento do bruxismo pode necessitar de (1) medicações para o relaxamento dos músculos mastigatórios, de (2) placas interoclusais ( placa para bruxismo ) para proteger os dentes e desprogramar a atividade neuromuscular, de mudanças nos encaixes ( oclusão ) e movimentos entre os dentes, (3) restaurações dos desgastes dentários com resinas para recuperar e restaurar a função e a estética, (4) ajustes oclusal ( modificar as pontas dos )nos dentes que causam interferências na mordida, e até mesmo de (5) mudanças nos hábitos comportamentais do paciente, que vão desde eliminar o hábito de roer unhas a até mesmo introduzir atividades físicas que minimizem o estresse psicológico.

A intensidade, a presenças de dores, os danos à articulação temporomandibular ( ATM ), a qualidade da oclusão e a extensão dos desgastes dentários causados pelo bruxismo influenciam no tipo de tratamento necessário. Em algumas situações pode não ser necessário o uso de placas articulares, outras situações apenas o uso da placa pode ser suficiente.

Danos às articulações (ATM) : bruxismo associado ao estresse psicológico.

Embora este não seja um tópico específico para falar dos problemas na articulação temporo-mandibular ( ATM ), é importante entender que o bruxismo intenso associado ao estresse pscicológico pode levar a danos às articulações temporo-mandibulares. Esses danos podem ser irreversíveis se não forem interceptados a tempo, indo de dores musculares e articulares na região, dores de ouvidos, estalidos e crepitações ao abrir e fechar a boca, ou chegando a situações extremas de travamento da mandíbula durante os movimentos de abertura, necessitando de socorro especializado para recolocar a mandíbula na posição normal.

Danos potenciais aos dentes pelo bruxismo.

• Desgaste dentário.

O bruxismo, na maioria dos pacientes, promove algum tipo de desgaste dentário. Esses desgastes não são harmônicos, ou seja, podem estar presentes apenas em um lado da arcada do paciente, e em graus diferentes de desgaste.  Em poucas situações o bruxismo não deixa nenhum tipo de desgaste nos dentes – nesses pacientes, apenas o apertamento dos dentes está presente.

• Tratamento de canal.

Os desgastes dentários são progressivos se a atividade parafuncional do bruxismo não for interceptada pelo dentista, podendo até mesmo atingir a polpa dentária do dente, necessitando de tratamento endodôntico ( canal ).

• Fraturas.

As fraturas dentárias causadas pelo bruxismo são comuns e encontradas no dia-a-dia nos consultórios dentários. Alguns pacientes possuem força tão grande de apertamento que até o fenômeno da abfração, fenômeno que provoca o desprendimento da superfície dentária que não tem nenhum tipo de contato com outros dentes.

• Perdas dentárias.

As perdas dentárias podem ser decorrentes da ação do bruxismo. Em dentes sem restaurações dentárias extensas ou próteses dentárias a perda do dente por fratura extensa é um evento raro. Entretanto, dentes com próteses dentárias ou restaurações extensas são passíveis de perda completa do dente pela ação de força do bruxismo. Pacientes com bruxismo severo desenvolvem pressões acima dos 450 sobre apenas um dente.

Como recuperar os desgastes nos dentes causados pelo bruxismo ?

A recuperação dos desgastes dentários nos pacientes com bruxismo pode ser necessária além das necessidades estéticas. Existem dois materiais que podem ser utilizados na recuperação dos desgastes dos dentes pelo bruxismo : as resinas dentárias ( compósitos ), para desgastes menos extensos, e as porcelanas dentárias, para os desgastes extensos que necessitam de próteses dentárias. Além das indicações, elas possuem qualidades estéticas e de durabilidade diferentes, já que as porcelanas são mais estéticas e resistentes do que as resinas.

RESINAS : Restaurando dentes desgastados pelo bruxismo.

As resinas dentárias são materiais restauradores que possuem excepcionais qualidades estéticas, mas razoáveis qualidades mecânicas de resistência à abrasão e fraturas. Além disso, as resinas alteram de cor com o passar dos anos – ou até mesmo meses. É por isso que as resinas são utilizadas para desgastes dentários pouco extensos, pois quando utilizadas em áreas com desgastes extensos as resinas podem fraturar com relativa facilidade. Além disso, a recuperação com resinas tem custo mais acessível. As recuperações com porcelanas tem maior custo do que as recuperações com resinas.

Os dentes anteriores são os locais mais fáceis de serem observados os desgastes pelo bruxismo. Entretanto, os desgastes dentários anteriores estão quase sempre associados a desgastes nos dentes posteriores, região aonde o paciente tem mais dificuldade de identificar esse desgaste. A recuperação dos desgastes dentários pelo bruxismo com resinas é um verdadeiro desafio, e tanto o paciente quanto o dentista podem ficar frustrados pela baixa resolutividade das resinas para casos mais complexos.

Nos dentes anteriores o desafio é restaurar a “ponta” dos dentes ( região incisal ), já nos dentes posteriores o desafio é restaurar a área que entra em contato com outros dentes durante a oclusão. É bastante comum o paciente com bruxismo fraturar, nessas regiões, as restaurações dentárias com resinas. Quando falhas sucessivas nas restaurações acontecem, o dentista vai interferir na oclusão do paciente, podendo alterar a “altura” da mordida ou até mesmo a forma dos caninos – responsáveis por movimentos essenciais de desoclusão dentária.

• Vantagens :

✓ rapidez da técnica;

✓ boa qualidade estética;

✓ não necessitam de desgastes prévios extensos;

✓ solução eficiente para desgastes pouco extensos;

✓ custos menores ( preço menor que porcelanas ).

• Desvantagens :

✓ baixa resistência a cargas mecânicas;

✓ baixa resistência ao desgaste;

✓ alteram a cor ( amarelam ) com o passar do tempo;

✓ indicadas para pequenos desgastes.

• Contra-indicações :

As resinas dentárias não podem ser utilizadas nos dentes com desgastes dentários muito extensos, ou quando, como acontece nos dentes posteriores, a quantidade de resina que fará o contato oclusal é muito fina, fraturando-se em decorrência dos ciclos mastigatórios. Pacientes com hipertrofia da musculatua facial apresentam forças de oclusão ( mordida ) tão elevadas que qualquer extensão das resturações com resinas está sujeita a fraturas constantes.

PORCELANAS : Recuperando dentes desgastados pelo bruxismo.

As porcelanas ou cerâmicas de uso odontológico são uma opção para os casos em que as restaurações com resina não são indicadas pelo risco de fratura constantes. As porcelanas dentárias, entretanto, necessitam de ajustes prévios – sobre dentes já desgastados. Entretanto, pode ser a única opção de tratamento dos desgastes que seja resolutiva.

Existem vários tipos de porcelanas e técnicas dentárias para a recuperação dos desgastes dentários. As porcelanas podem ser puras ou estruturadas sobre metais ou materiais estéticos como zircônia.

• Vantagens  :

✓ maior resistências a fraturas;

✓ resistência ao desgaste;

✓ maior durabilidade;

✓ maior resistência ao amarelamento;

• Desvantagens :

✓ necessitam de desgastes dentários, ainda maiores ao já existentes;

✓ tempo de tratamento maior;

✓ custos maiores ( preço mais elevado );

Aumento da dimensão de oclusão ou altura da mordida : tratamento indispensável para casos severos.

Os desgastes dentários que ocorrem nos dentes anteriores ocorrem concomitante com desgastes dentários nos dentes posteriores – normalmente os incisivos centrais e laterais superiores são os mais afetados. Entretanto, os desgastes que ocorrem nos molares e pré-molares normalmente passam despercebidos pelos bruxômanos.

Os desgastes nos dentes anteriores inferiores podem acontecer com severidade maior do que os desgastes nos dentes superiores – nos homens, o desgaste inferior é normalmente maior do que nos dentes superiores. Diferente dos dentes superiores, os dentes inferiores ocluem ( tocam ) nos dentes superiores, dificultando a recuperação dos desgastes existentes. Se não há espaço suficiente para essa recuperação, é preciso aumentar a altura dos toques nos dentes posteriores para que exista também uma altura disponível nos dentes anteriores para que as restaurações possam ser feitas. É um trabalho difícil, que exige planejamento, não muito caro e essencial.

“Esses posts são escritos exclusivamente com a finalidade de divulgar o conhecimento científico odontológico e não devem servir como diagnóstico para tratamentos ou escolha de técnicas odontológicas. Consulte o seu dentista.“

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