por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela UFRGS, em Porto Alegre.

Gengiva escurecida por prótese dentária, como isso acontece?

Defeitos estéticos no sorriso costumam atingir em cheio a autoestima dos indivíduos acometidos pelo problema. Entre eles, o que mais vem levando pacientes a consultas odontológicas é o escurecimento de gengivas em contato com prótese dentária fixa, uma situação ainda mais complicada quando dá-se sobre dentes anteriores.

O aparecimento de gengivas escurecidas em contato com dispositivos protéticos tipo metalocerâmico (porcelana + metal), ao contrário do que se imagina, não se dá por manchamento. Na maioria das vezes, é a translucidez gengival revelando bordas de próteses dentárias ou raízes escurecidas a principal causa para o problema. E quando isto acontece, a cirurgia plástica gengival com enxertos é o tratamento de eleição.

Doenças gengivais podem ser a causa para manchas escuras.

Gengivas escuras e acinzentadas nem sempre tem como causas o escurecimento dentário pós tratamento de canal ou manchamento metálico proveniente de próteses dentárias fixas. Bastante comuns, inflamações gengivais de origem bacteriana associadas à higiene oral deficiente – gengivite e periodontite – apresentam-se como gengivas inchadas, escurecidas e que sangram com facilidade podem ser a causa para o dano estético.

O melanoma, um tipo de câncer que se origina a partir de melanócitos, também pode atingir gengivas e exigir tratamento oncológico rápido. Aparecendo sob a forma de manchas escuras e sem bordas delimitadas, é frequentemente confundido com o manchamento gengival por tatuagem por amálgama de prata ou prótese dentária fixa. A dor e sangramento das gengivas nem sempre faz parte do quadro clínico desta lesão maligna, fato pelo qual muitos indivíduos acometidos pelo problema protelam a procura por atendimento odontológico desta doença grave e que pode levar ao óbito do paciente.

Quando trocar a prótese dentária fixa não elimina as gengivas escuras.

A substituição de próteses dentárias em porcelana com estrutura interna em metal – a técnica metalocerâmica – nem sempre elimina gengivas escuras e manchadas. Nestes casos, a troca por coroas em porcelana pura ou com estrutura interna em zircônia proporciona um alívio estético que pode ser insatisfatório para indivíduos mais exigentes com a estética do sorriso.

As causas para a manutenção da gengiva escurecida mesmo após a troca de próteses dentárias metalocerâmicas vão do manchamento tecidual metálico ao escurecimento severo de raízes dentárias por falhas no tratamento de canal.

Outra causa para fracassos ao substituir coroas protéticas é o manchamento de raízes dentárias pelo metal proveniente de pinos ou próteses metalocerâmicas. Em todos estes casos, a solução definitiva dá-se através da cirurgia plástica gengival associada a enxertos coletados do próprio paciente ou provenientes de matrizes artificiais ou animais.

A cirurgia plástica gengival na correção de gengivas escuras.

Gengivas finas trazem desafios a diversos procedimentos odontológicos. Além de mais suscetíveis à retração gengival por traumas de escovação ou movimentações ortodônticas, são ineficientes para bloquear estruturas escuras localizadas abaixo delas.

Um dos objetivos da cirurgia plástica gengival é aumentar a espessura deste tecido. Quanto maior o ganho de volume, maior é a capacidade para bloquear tons escuros provenientes de raízes dentárias escurecidas, bordas de próteses dentárias e implantes dentários em titânio. Diferente da gengivoplastia e gengivectomia, são procedimentos mais complexos e que exigem cuidados pós-operatórios específico.

Enxerto gengival, tipos e técnicas.

O enxerto gengival é um tratamento bastante utilizado para recobrir raízes dentárias expostas por retração. A técnica mais comum é a que utiliza apenas a parte interna de gengivas coletadas do próprio paciente, em áreas como o palato ou pastes posteriores de maxilas. O objetivo deste procedimento é conferir estabilidade para que os resultados finais sejam efetivos, recobrindo a raiz dentária exposta e recuperando a estética do sorriso.

Outra utilidade para este tipo de cirurgia é aumentar a espessura de gengivas escurecidas por translucidez excessiva. Os resultados dessa terapia estética, que já podem ser visualizados nos primeiros dias de cicatrização, é ideal para eliminar o escurecimento causado por bordas de próteses dentárias ou raízes escurecidas por contaminação metálica ou falha em tratamento endodôntico.

A utilização de enxertos artificiais, em estágio de pesquisa avançado e com lançamentos recentes pela indústria odontológica, mostra-se promissor para eliminar a etapa mais complexa do tratamento, a coleta de gengivas do próprio paciente. Por ora, a introdução recente desta técnica requer cuidados na indicação, principalmente para escurecimentos mais severos.

Pós-operatório da cirurgia plástica gengival com enxerto exige cuidados.

Diferente de outros procedimentos cirúrgicos em odontologia, o sucesso da cirurgia plástica com enxerto de gengiva depende bastante dos cuidados pós-operatórios. Uma lista repleta de restrições alimentares, de hábitos e higienizações específicas é dividia em duas partes. A primeira dela inclui os cuidados que precisam ser tomados nos cinco primeiros dias, como evitar a escovação no local do procedimentos e ingestão de alimentos rígidos.

A segunda semana do processo de cicatrização do enxerto gengival é mais simples e já permite ao paciente retomar hábitos alimentares. Mas não pense que as restrições serão eliminadas. Pelos próximos 7 dias deverão ser utilizados instrumentos de higiene oral específicos para não traumatizar o sítio cirúrgico ainda recente. O fim das restrições dá-se mesmo é no décimo quarto dia passados da cirurgia, período no qual os resultados finais já quase podem ser visualizados.

Retração gengival pode comprometer resultados.

Gengivas submetidas à cirurgia plástica com enxertos para aumento de espessura não estão imunes à recessão por trauma de escovação ou resultado de doenças periodontais. E quando isto acontece, o que se vê é o retorno dos halos escuros e acinzentados ao redor de próteses dentárias fixas.

A adoção de medidas preventivas contra a retração gengival é essencial para garantir resultados permanentes. Além da adoção de técnicas de higiene oral eficientes e utilização de escovas dentárias adequadas, é preciso seguir à risca as consultas de manutenção organizadas pelo dentista responsável pelo tratamento.

Gengiva manchada por incorporação do metal pode ser recuperada por peeling.

Gengivas escurecidas podem ser o resultado da incorporação de partículas metálicas provenientes de próteses dentárias fixas e restaurações com amálgama de prata. Diferente do problema cuja origem é a translucidez excessiva de tecidos finos, o aumento de espessura através de enxertos não trará resultados satisfatórios.

O manchamento gengival pode acometer apenas as camadas mais superficiais. Quando isto acontece, a remoção dos tecidos mais externos (peeling) pode remover as manchas escuras e recuperar a harmonia do sorriso. O tratamento é simples e realizado em consulta única, e o pós-operatório exige apenas cuidados simples. Sem dúvida, uma alternativa importante que não pode ser esquecida mas que exige diagnóstico preciso para não frustrar pelos resultados estéticos deficientes.

Enxerto ósseo é indicado para recuperar estética gengival em implantes dentários.

Gengivas escurecidas são problemas frequentes em tratamento com implantes dentários. Assim como acontece em muitos casos associados a dentes naturais, o defeito estético tem como causa a translucides excessiva das gengivas evidenciando o titânio de dispositivos implantados ou mesmo a borda metálica de próteses dentárias em metal.

Em condições ideais, o titânio dos implantes dentários encontram-se submersos – ou ao nível – do osso maxilar. Com o passar dos anos, perdas ósseas decorrentes de infecções bacterianas (periimplantite) ou estresse mecânico, as duas causas mais frequentes, expõem as roscas metálicas destes dispositivos. Quando isto acontece em indivíduos com gengivas finas, o aparecimento de margens escurecidas junto a próteses dentárias podem até mesmo ser resultado da exposição direta do implante.

A correção de gengivas escurecidas sobre implantes dentários com roscas desprotegidas dá-se através do enxerto ósseo associado a enxerto gengival. O procedimento, realizado em consulta única e que pode utilizar tanto materiais coletados do próprio paciente (autógenos) quanto fabricados (exógenos), é eficaz para recupera a estética gengival.

Correção cirúrgica do sorriso gengival pode ser necessária.

O sorriso gengival é um problema que afeta quase 20% das mulheres. Caracterizado pela exposição excessiva das gengivas, tem causas diversas como o crescimento maxilar exagerado ou a erupção dentária alterada. Nestes indivíduos, o escurecimento gengival associado a próteses dentárias fixas é sentindo de maneira ainda mais intensa.

A correção cirúrgica do sorriso gengival pode ser necessária para corrigir o problema do manchamento gengival por incorporação de partículas metálicas provenientes de próteses dentárias ou restaurações, ou ainda para recuperação estética em indivíduos com múltiplos implantes dentários com trazem dificuldades técnicas para a confecção de coroas dentárias harmônicas e naturais.

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Por Luís Gustavo Morato Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentária pela Ufrgs, em Porto Alegre.

Próteses dentárias associadas a gengivas escuras e acinzentadas: desarmonia e desinformação.

Um halo escurecido na gengiva contornando próteses dentárias fixas em porcelana. Pronto: mesmo em paciente com dentes perfeitamente alinhados e harmônicos, o problema já é suficiente para virar o foco de atenção do sorriso. E quando esse escurecimento se dá em indivíduos com sorriso alto, a gengiva que escureceu fica ainda mais evidente. A primeira ideia que vem à cabeça é substituir a prótese dentária para que a gengiva escura e acinzentada associada seja corrigida. Só que, na maioria das vezes, os resultados desses procedimentos não são nada animadores.

As gengivas ficam escuras e acinzentadas por vários motivos, porém o diagnóstico da causa pode não ser tão fácil quanto parece. Isso porque  a gengiva, um tecido fino, delicado e transparente, pode estar profundamente manchada pelo metal proveniente das coroas e próteses dentárias – processo semelhante à pigmentação gengival  causada pelas restaurações em amálgama. Nesses casos, o problema não é apenas a transparência da gengiva evidenciando a borda metálica das próteses metalocerâmicas. É a própria gengiva, que agora está permanentemente manchada e escurecida.

E o que fazer para eliminar a gengiva escura e acinzentada em contato com essas próteses? Quais os tratamentos disponíveis para as situações em que a troca da prótese dentária não é suficiente para eliminar o manchamento gengival? A resposta não é única e depende das causas desse escurecimento e da capacidade técnica de cada procedimento. É por isso que entender os motivos para o aparecimento da gengiva escurecida é essencial para os resultado do tratamento.

As causas para gengivas escurecidas e acinzentadas

São várias as causas para o aparecimento de gengivas escurecidas e acinzentadas. Abaixo, uma lista com as diretamente relacionadas ao metal presente em coroas e próteses dentárias ou restaurações metálicas com amálgama de prata. É importante, entretanto saber que existem outras causas para o escurecimento gengival, como as infecções por fungos, doenças sistêmicas e tumores odontológico. Ambos requerem a procura imediata por atendimento especializado.

✓ manchamento permanente por metal da prótese

causas: A causa mais comum para gengivas escuras e acinzentadas é também a que precisa de tratamentos que vão além da troca da prótese dentária com metal. O manchamento se dá pela absorção do tecido gengival por partículas de metal desprendidas das bordas da coroa protética.

tratamento: peeling gengival ou cirurgia plástica gengival com enxerto.

✓ gengiva muito fina evidenciando a borda da prótese

causas: Em alguns indivíduos a gengiva é tão fina que a borda metálica da prótese pode ser vista através do tecido gengival.

tratamento: cirurgia plástica gengival com enxerto.

✓ retração gengival

causas: A retração da gengiva em contato com próteses dentárias é uma situação comum. Se em dentes naturais as pequenas retrações não são motivos para maiores preocupações, em dentes que suportam próteses uma pequena porção de recessão tecidual já é suficiente para que a gengiva pareça estar escura e acinzentada.

tratamento: substituir a prótese dentária atual ou cirurgia plástica gengival com ou sem enxerto.

✓ confecção inadequada da prótese dentária

causas: Pode haver erro na colocação da borda da prótese dentária em contato direto com a gengiva – dentistas evitam colocar essa borda muito internamente às gengivas para que inflamações e retrações gengivais não apareçam. Entretanto, as bordas dessas próteses podem ficar muito aquém das gengivas. E quando as próteses em questão são as metalocerâmicas, o problema aparece imediatamente à instalação da peça protética.

tratamento: substituição da prótese dentária atual

✓ raízes escurecidas por tratamento de canal

causas: Por vezes, a raiz dentária pode escurecer por problemas decorrente no tratamento de canal (endodôntico). Nos pacientes com gengivas mais finas e delicadas, o escurecimento e acinzentamento gengival é ainda mais evidente.

tratamento: clareamento dental interno, cirurgia plástica gengival com enxerto

✓ implantes ósseo-integrados com perda óssea

causas: Próteses dentárias instaladas sobre implantes dentários ósseo-integrados frequentemente são associadas a gengivas escuras e cinzas. O motivo para esse escurecimento pode estar na reabsorção do osso que suporta o implante dentário. O que se vê, portanto, é o titânio que aparece através da gengiva.

tratamento: cirurgia plástica gengival com enxerto ósseo e gengival.

✓ sombras!

causas: A anatomia local pode, muitas vezes, produzir áreas mais acinzentadas e escurecidas sobre as gengivas que podem confundir até mesmo dentistas.

tratamento: cirurgia plástica gengival com enxerto.

Próteses dentárias com porcelana pura: essenciais, estéticas e não deixam as gengivas escurecidas.

As próteses metalocerâmicas com porcelanas representam uma técnica obsoleta que recupera a coroa dentária perdida. Proibidas para tratamentos odontológicos há quase vinte anos em alguns países europeus, provocam alergias – pesquisas indicam que os índices de alergia a próteses dentárias chegam a 20% da população feminina – e inflamações gengivais. Infelizmente, ainda representam a maioria dos dispositivos protéticos encontrados na população brasileira.

Já são vários os tipos de próteses dentárias que eliminam os problemas de alergias e inflamações gengivais. Conhecidas como próteses em porcelana pura – na verdade, apenas um tipo muito específico de prótese se enquadra nessa definição-, oferecem resultados mais estéticos e biocompatíveis, não pigmentam gengivas e, ainda mais interessante, não necessitam de substituições em dentes com gengivas retraídas. E o melhor de tudo: os custo dos das próteses em porcelana pura já equivalentes aos das próteses convencionais.

Indicações e problemas da cirurgia plástica gengival para manchamentos definitivos.

A cirurgia plástica gengival, com ou sem enxerto, para a correção de gengivas escuras e acinzentadas é indicada para manchamentos definitivos pelo metal presente em próteses e restaurações. O objetivo é aumentar a espessura para gengivas finas e transparentes para que implantes dentários ou raízes dentárias escurecidas por tratamento de canal inapropriado não sejam evidenciados através do tecido gengival.

Os resultados das cirurgia plástica gengival não são 100% precisos. Diversos fatores influenciam no sucesso ou insucesso desses procedimentos. O paciente precisa estar informado sobre a imprevisibilidade da cirurgia plástica da gengiva, principalmente para correções em gengivas muito finas e delicadas que, estatisticamente, são menos propensas a manter os resultados cirúrgicos por períodos mais prolongados. De qualquer forma, a cirurgia plástica da gengiva, com ou sem enxertos, minimiza o problema estética de gengivas escuras ou cinzas, viabilizando a sua indicação terapêutica.

Sobre a peeling gengival: vantagens e limitações.

Pelling é o procedimento que elimina a camada mais superficial de pele ou mucosa. Na odontologia pode ser feito pelo atrito do tecido com brocas diamantadas, raspagem localizadas com bisturis ou mesmo o laser. O objetivo dele é esperar que a cicatrização da camada de gengiva escura e cinza que circunda a prótese dentária resulte em uma nova cobertura gengival livre de manchas e pigmentos.

O resultado do peeling gengival, para ser satisfatório, depende de uma série de fatores. Um deles é a intensidade de pigmentação e manchamento da gengiva. O outro é a espessura gengival. Gengivas muito finas e intensamente escurecidas e acinzentadas não são indicadas para o procedimento. E, na maioria das vezes, o resultado do peeling gengival é a diminuição do problema, já que a eliminação completa do problema só pode ser conseguido através da cirurgia gengival com ou sem enxerto de tecido.

A substituição imediata da prótese em contato com gengivas escuras e acinzentadas previne o manchamento definitivo.

Trocar a prótese associada à gengiva escura e acinzentada, na maioria das vezes, não elimina por completo o problema do escurecimento gengival. Como a maioria dos indivíduos com problemas de manchamento gengival demora a procurar pelo tratamento corretivo, a possibilidade de a alteração de cor pela incorporação do metal presente na prótese dentária é bastante elevada.

O sucesso do tratamento que elimina o escurecimento da gengiva que contorna próteses dentárias depende diretamente do tempo entre a instalação da coroa protética e a identificação do manchamento. Quanto mais tempo a prótese dentária fica em contato com a gengiva, maior a chance de ocorrer a pigmentação escura e permanente da gengiva.

Raízes dentárias também podem escurecer e atrapalhar o tratamento.

As raízes dentárias também são outra vítima da ação escurecedora do metal presente em próteses dentárias com porcelana e metal. Em situações mais extremas o escurecimento da raiz pode ser completo, só que nessa situação o responsável pelo escurecimento é o pino metálica instalado internamente à estrutura dentária.

O escurecimento de raiz dentária pode ser visto externamente em paciente com retração gengival ou gengiva muito fina e transparente. O tratamento deve combinar o aumento cirúrgico da espessura gengival com a substituição da prótese dentária em metal pela técnica com porcelana pura. Ainda assim, é bom ficar atento: para casos muito intensos de escurecimento da raiz dentária os resultados podem não ficar 100%. Mas pode já ser suficiente para aliviar os danos à estética do sorriso.

Restaurações com metal e as gengivas escurecidas e manchadas.

O manchamento gengival não é um problema causado apenas pela incorporação do metal presente em coroas e próteses dentárias. Gengivas escuras e acinzentadas também são encontradas próximas a dentes com restaurações metálicas em amálgama de prata.

O escurecimento gengival causado pelo metal presente em restaurações é ainda mais intenso do que o encontrado em gengivas escurecidas e acinzentadas que contornam próteses metálicas com porcelana. As restaurações são mais frágeis do que as próteses dentarias e liberam, com frequência, pequenas partes que podem ser incorporadas pela gengiva, provocando manchas permanentes – é a chamada tatuagem por amálgama que, segundo pesquisas odontológicas, podem estar presentes em até 35% dos indivíduos de determinadas regiões. Uma incidência enorme para qualquer problema em saúde.

Gengiva escura e acinzentada associada à próteses sobre implantes dentários. O que fazer?

O escurecimento da gengiva pode não ter como única causa o metal presente em próteses e coras dentárias. São frequentes os casos de implantes ósseo-integrados associados a gengivas escuras e acinzentadas, mas a forma como eles provocam o escurecimento gengival difere da encontrada nos manchamentos pelo metal presente em próteses, coroas ou restaurações com amálgama. Assim como o tratamento, o planejamento do tratamento para eliminar o problema requer mais cuidados e procedimentos especializados.

O osso que suporta o implante dentário vai, ao longo dos anos, sendo reabsorvido pelo próprio organismo. Pode parecer pouco – apenas 0,1mm ano ano, mas passados dez anos de sua instalação a perda ósseo já atingiu 1 cm. Em termos de estética do sorriso, isso representa uma linha clara entre a harmonia e desarmonia do sorriso. É que a transparência da gengiva expõe o corpo acinzentado do implante dentário. Nesses casos o tratamento é mais complexo e exige a substituição da prótese dentária e enxerto ósseo no local da reabsorção óssea. Em alguns casos até mesmo o enxerto de gengiva pode ser necessário para otimizar o resultado.

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