por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela UFRGS, em Porto Alegre.

Gengiva escurecida junto a implante dentário, um problema comum e desafiador.

A harmonia do sorriso depende cada vez mais da estética das gengivas. Se antes os tecidos gengivais que circundam próteses dentárias fixas eram pouco lembrados por dentista e pacientes, o mesmo já não é possível dizer sobre eles nos dias atuais. Desalinhadas ou escurecidas, o fato é que ignorar as gengivas como parte de diversos procedimentos odontológicos pode ser apenas o início para frustrações e contratempos.

O problema do escurecimento gengival junto a implantes dentários está entre os maiores desafios estéticos em odontologia. Além de exigir técnicas e materiais sofisticados para eliminar a temível gengiva escura e acinzentada, o tratamento pode exigir o uso combinado de procedimentos – ou até mesmo a sua divisão em etapas. O mais importante, entretanto, é saber que é possível recuperar a estética do sorriso, e que para isto basta entender um pouco mais sobre as alterativas ósseas e periodontais disponíveis.

Causa mais comum é a perda óssea sobre o implante dentário.

Na maioria das vezes, a causa para o aparecimento de gengivas escuras e acinzentadas junto a implantes dentários é a perda do osso que reveste a parte externa deste dispositivo. Os motivos que levam a esta perda vão de infecções bacterianas (periimplantite) à instalação do implante dentário em local inadequado ou em áreas com suporte ósseo deficiente.

A perda óssea externa ao implante dentário pode ocorrer de diversas formas. Enquanto para alguns indivíduos ela se dá em todo o perímetro do dispositivo em titânio,  para outros o problema aparece apenas em uma das paredes ósseas que prendem o implante dentário. E neste último tipo, as chances para tratamentos para corrigir o defeito ósseo e recuperar a gengiva escurecida são maiores, com diversas técnicas disponíveis.

Gengivas finas e delicadas intensificam o problema.

Falhas em procedimentos odontológicos e condições locais e sistêmicas desfavoráveis podem resultar em gengiva escura junto a implantes dentários. Em situações mais complexas – invariavelmente frequentes – o problema gengival dá-se como resultado de diversas causas. E entre estas, o biotipo gengival é uma das que mais interferem na estética final do tratamento.

O biotipo gengival diz respeito a várias condições anatômicas inatas das gengivas. As que mais interessam ao dentista especialista em próteses dentárias ou periodontia são a espessura e a presença de ceratina, dois fatores que podem ser modificados por procedimentos como a cirurgia plástica gengival acompanhada ou não por enxerto gengival ou enxerto ósseo – natural ou artificial.

Gengivas finas e delicadas são mais suscetíveis a mostrar raízes dentárias escurecidas por falhas no tratamento de canal ou corrosão pelo metal de pinos protéticos ou prótese dentária fixa metalocerâmica. Outra situação que também para o aparecimento da temível gengiva escura e cinza é o implante dentários em região anterior, um dispositivo em titânio que exige seleção de modelos e experiência profissional para sua correta instalação.

Já a gengiva ceratinizada, um tipo gengival mais fibroso e resistente, é considerada por muitos dentistas como essencial para resultados mais estéticos e duráveis. Todos nós possuímos este tipo tecidual, que pode desaparecer por fatores como doenças periodontais ou anatomia desfavorável. O problema, entretanto, é que, tecnicamente, não é possível nem ao mesmo formar gengivas ao redor de implantes dentários – o que se tem, junto a estes dispositivos, são mucosas orais às quais o dentista precisa modificá-las para que pareçam tão naturais e estéticas quanto possíveis.

Tratando a periimplantite.

A primeira parte do tratamento para recuperar a gengiva que escureceu junto a implante dentário é identificar a causa para o problema. A primeira suspeita recai sobre a reabsorção óssea por infecções bacteriana, a periimplantite. Neste tipo de doença, a perda do ósseo que sustenta o implante ocorre pela presença de bactérias originárias da placa bacteriana não removida durante a higienização da área afetada.

O tratamento da periimplantite consiste na remoção mecânica da placa bacteriana que, em condições mais severas, é realizada por procedimento cirúrgico que permite ao dentista acesso livre ao local afetado. Os sintomas mais comuns desta doença essencialmente óssea são o sangramento gengival, inchaço e supuração – e que nem sempre estão presentes em todos os casos, ou podem ser descobertos pelos pacientes. Outra parte importante do tratamento é desenvolver técnicas eficientes de higienização para manutenção da saúde óssea e gengival junto ao implante dentário.

Enxerto gengival.

Em áreas livres de periimplantite, o uso de enxertos gengivais (naturais ou sintéticos) são o tratamento de escolha para eliminar a gengiva escura e acinzentada ao redor de implantes dentários. A ideia para esta técnica é aumentar a espessura deste tecido, reduzindo, assim, a transparência responsável por revelar o tom escuro característico do titânio, o material utilizado na confecção de dispositivos implantodônticos em odontologia.

A técnica mais utilizada com enxerto gengival é a que utiliza tecido natural coletado do próprio paciente. A região mais utilizada para coleta de gengivas é o palato (arcada superior), entre pré-molares e molares. Feita a remoção, o dentista enxerta a parte conjuntiva deste tecido abaixo da gengiva escurecida sobre o implante dentário. Após a sutura, é preciso seguir um lista de cuidados pós-operatórios para garantir a efetividade do tratamento – passados 15 dias, a área operada já está quase sem sinais cirúrgicos.

Outra técnica é utilizar enxerto gengival de origem sintética. Ainda em estágios iniciais de uso, o procedimento ainda carece de efetividade para indivíduos cujas gengivas escurecidas pelo titânio de implantes dentários são demasiadamente finas e delicadas.

Enxerto gengival combinado com enxerto ósseo.

A utilização de enxerto gengival combinado a enxerto ósseo é uma alternativa para casos mais severos de gengivas escurecidas junto a implante dentário ósseointegrado. O objetivo é revestir o superfície descoberta do titânio com uma camada interna em interna recoberta por outra em tecido conjuntivo coletado do próprio paciente.

A técnica combinada com enxerto gengival e ósseo pode exigir, ainda, uma barreira sintética para otimizar os resultados. Já a fonte para os enxertos ósseos – principalmente quando o problema dá-se em dentes anteriores – é, na maioria das vezes, obtida de tecidos vivos animais liofilizados, um processo que elimina as partes orgânicas que trazem riscos de contaminação aos seres humanos. O pós-operatório, delicado, exige atenção às limitações mastigatórias e de higiene necessárias aos primeiros dias pós cirurgia, e os resultados finais já podem ser observados já a partir do décimo quarto dia do tratamento.

Substituição da prótese dentária pode ser necessária.

Em algumas situações, a retração gengival pode estar associada à perda óssea que acomete os implantes dentários. Mais comum nos casos em que a reabsorção óssea ocorrem em todo o perímetro do dispositivo implantodôntico, ela também pode estar presentes nas situações em que apenas a parede óssea externa (vestibular) ocorre. Quando isto acontece, a troca da prótese dentária fixa em porcelana pode ser necessária para recuperar a harmonia e estética do sorriso.

A prótese dentária fixa em porcelana pura ou sobre zircônia são técnicas recomendadas para áreas estéticas (anteriores). Por não possuírem materiais escuros em sua composição, trazem mais naturalidade e diminuem as chances para o aparecimento de gengivas escurecidas e acinzentadas. Outra indicação para melhorar ainda mais os resultados estéticos é utilizar pilares protéticos – a parte que conecta a coroa fixa ao implante dentário – em zircônia, facilitando até mesmo o uso de dispositivos protéticos com materiais semelhantes ao utilizado em lentes de contato dental e facetas em porcelana.

Substituindo o implante dentário associado à gengiva escura e acinzentada.

Casos mais complexos de escurecimento e acinzentamento de gengivas associadas a implantes dentários podem exigir a substituição do dispositivo implantodôntico. As duas principais indicações para o procedimentos dão-se sobre dispositivos implantodônticos instalados em posições desfavoráveis a enxertos ósseos e gengivais ou perdas ósseas severas decorrentes de periimplantite.

A substituição do implante dentário como tratamento para recuperar a estética em dentes anteriores também pode requerer enxertos ósseos – e até mesmo gengivais – para otimizar os resultados. O uso de próteses dentárias provisórias quase sempre é essencial para aguardar o tempo de osseointegração, que ocorre entre 4 a 6 meses. Passada esta etapa, o dentista reavalia a anatomia e arquitetura tecidual e pode partir para a confecção de nova prótese dentária fixa ou nova cirurgia plástica gengival com enxerto para otimizar os resultados estéticos finais.

Gengivoplastia pode ser utilizada para otimizar a estética do sorriso.

O alinhamento de gengivas através da cirurgia plástica gengival é um procedimento cada vez mais utilizado. Indicado para corrigir diferenças na altura, é essencial para otimizar os resultados de tratamentos com laminados cerâmicos como lentes de contato dental e facetas de porcelana.

Entre as técnicas de cirurgia plástica gengival está a gengivoplastia, um procedimento simples e rápido que pode ser utilizado até mesmo para recuperar a estética em indivíduos com o sorriso gengival alto. O momento ideal para este procedimento cirúrgico dá-se em momento anterior ou durante as etapas para confecção de próteses dentárias provisórias sobre implantes dentários.

Além de entregar mais harmonia, seja no volume ou forma destes tecidos, o tratamento dá mais naturalidade à área de encontro entre a prótese dentária e as gengivas, melhorando e prevenindo futuros problemas como a gengiva escura e acinzentada próxima a implante dentário ósseointegrado.

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 por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela UFRGS, em Porto Alegre.

Gengiva escurecida por prótese dentária, como isso acontece?

Defeitos estéticos no sorriso costumam atingir em cheio a autoestima dos indivíduos acometidos pelo problema. Entre eles, o que mais vem levando pacientes a consultas odontológicas é o escurecimento de gengivas em contato com prótese dentária fixa, uma situação ainda mais complicada quando dá-se sobre dentes anteriores.

O aparecimento de gengivas escurecidas em contato com dispositivos protéticos tipo metalocerâmico (porcelana + metal), ao contrário do que se imagina, não se dá por manchamento. Na maioria das vezes, é a translucidez gengival revelando bordas de próteses dentárias ou raízes escurecidas a principal causa para o problema. E quando isto acontece, a cirurgia plástica gengival com enxertos é o tratamento de eleição.

Doenças gengivais podem ser a causa para manchas escuras.

Gengivas escuras e acinzentadas nem sempre tem como causas o escurecimento dentário pós tratamento de canal ou manchamento metálico proveniente de próteses dentárias fixas. Bastante comuns, inflamações gengivais de origem bacteriana associadas à higiene oral deficiente – gengivite e periodontite – apresentam-se como gengivas inchadas, escurecidas e que sangram com facilidade podem ser a causa para o dano estético.

O melanoma, um tipo de câncer que se origina a partir de melanócitos, também pode atingir gengivas e exigir tratamento oncológico rápido. Aparecendo sob a forma de manchas escuras e sem bordas delimitadas, é frequentemente confundido com o manchamento gengival por tatuagem por amálgama de prata ou prótese dentária fixa. A dor e sangramento das gengivas nem sempre faz parte do quadro clínico desta lesão maligna, fato pelo qual muitos indivíduos acometidos pelo problema protelam a procura por atendimento odontológico desta doença grave e que pode levar ao óbito do paciente.

Quando trocar a prótese dentária fixa não elimina as gengivas escuras.

A substituição de próteses dentárias em porcelana com estrutura interna em metal – a técnica metalocerâmica – nem sempre elimina gengivas escuras e manchadas. Nestes casos, a troca por coroas em porcelana pura ou com estrutura interna em zircônia proporciona um alívio estético que pode ser insatisfatório para indivíduos mais exigentes com a estética do sorriso.

As causas para a manutenção da gengiva escurecida mesmo após a troca de próteses dentárias metalocerâmicas vão do manchamento tecidual metálico ao escurecimento severo de raízes dentárias por falhas no tratamento de canal.

Outra causa para fracassos ao substituir coroas protéticas é o manchamento de raízes dentárias pelo metal proveniente de pinos ou próteses metalocerâmicas. Em todos estes casos, a solução definitiva dá-se através da cirurgia plástica gengival associada a enxertos coletados do próprio paciente ou provenientes de matrizes artificiais ou animais.

A cirurgia plástica gengival na correção de gengivas escuras.

Gengivas finas trazem desafios a diversos procedimentos odontológicos. Além de mais suscetíveis à retração gengival por traumas de escovação ou movimentações ortodônticas, são ineficientes para bloquear estruturas escuras localizadas abaixo delas.

Um dos objetivos da cirurgia plástica gengival é aumentar a espessura deste tecido. Quanto maior o ganho de volume, maior é a capacidade para bloquear tons escuros provenientes de raízes dentárias escurecidas, bordas de próteses dentárias e implantes dentários em titânio. Diferente da gengivoplastia e gengivectomia, são procedimentos mais complexos e que exigem cuidados pós-operatórios específico.

Enxerto gengival, tipos e técnicas.

O enxerto gengival é um tratamento bastante utilizado para recobrir raízes dentárias expostas por retração. A técnica mais comum é a que utiliza apenas a parte interna de gengivas coletadas do próprio paciente, em áreas como o palato ou pastes posteriores de maxilas. O objetivo deste procedimento é conferir estabilidade para que os resultados finais sejam efetivos, recobrindo a raiz dentária exposta e recuperando a estética do sorriso.

Outra utilidade para este tipo de cirurgia é aumentar a espessura de gengivas escurecidas por translucidez excessiva. Os resultados dessa terapia estética, que já podem ser visualizados nos primeiros dias de cicatrização, é ideal para eliminar o escurecimento causado por bordas de próteses dentárias ou raízes escurecidas por contaminação metálica ou falha em tratamento endodôntico.

A utilização de enxertos artificiais, em estágio de pesquisa avançado e com lançamentos recentes pela indústria odontológica, mostra-se promissor para eliminar a etapa mais complexa do tratamento, a coleta de gengivas do próprio paciente. Por ora, a introdução recente desta técnica requer cuidados na indicação, principalmente para escurecimentos mais severos.

Pós-operatório da cirurgia plástica gengival com enxerto exige cuidados.

Diferente de outros procedimentos cirúrgicos em odontologia, o sucesso da cirurgia plástica com enxerto de gengiva depende bastante dos cuidados pós-operatórios. Uma lista repleta de restrições alimentares, de hábitos e higienizações específicas é dividia em duas partes. A primeira dela inclui os cuidados que precisam ser tomados nos cinco primeiros dias, como evitar a escovação no local do procedimentos e ingestão de alimentos rígidos.

A segunda semana do processo de cicatrização do enxerto gengival é mais simples e já permite ao paciente retomar hábitos alimentares. Mas não pense que as restrições serão eliminadas. Pelos próximos 7 dias deverão ser utilizados instrumentos de higiene oral específicos para não traumatizar o sítio cirúrgico ainda recente. O fim das restrições dá-se mesmo é no décimo quarto dia passados da cirurgia, período no qual os resultados finais já quase podem ser visualizados.

Retração gengival pode comprometer resultados.

Gengivas submetidas à cirurgia plástica com enxertos para aumento de espessura não estão imunes à recessão por trauma de escovação ou resultado de doenças periodontais. E quando isto acontece, o que se vê é o retorno dos halos escuros e acinzentados ao redor de próteses dentárias fixas.

A adoção de medidas preventivas contra a retração gengival é essencial para garantir resultados permanentes. Além da adoção de técnicas de higiene oral eficientes e utilização de escovas dentárias adequadas, é preciso seguir à risca as consultas de manutenção organizadas pelo dentista responsável pelo tratamento.

Gengiva manchada por incorporação do metal pode ser recuperada por peeling.

Gengivas escurecidas podem ser o resultado da incorporação de partículas metálicas provenientes de próteses dentárias fixas e restaurações com amálgama de prata. Diferente do problema cuja origem é a translucidez excessiva de tecidos finos, o aumento de espessura através de enxertos não trará resultados satisfatórios.

O manchamento gengival pode acometer apenas as camadas mais superficiais. Quando isto acontece, a remoção dos tecidos mais externos (peeling) pode remover as manchas escuras e recuperar a harmonia do sorriso. O tratamento é simples e realizado em consulta única, e o pós-operatório exige apenas cuidados simples. Sem dúvida, uma alternativa importante que não pode ser esquecida mas que exige diagnóstico preciso para não frustrar pelos resultados estéticos deficientes.

Enxerto ósseo é indicado para recuperar estética gengival em implantes dentários.

Gengivas escurecidas são problemas frequentes em tratamento com implantes dentários. Assim como acontece em muitos casos associados a dentes naturais, o defeito estético tem como causa a translucides excessiva das gengivas evidenciando o titânio de dispositivos implantados ou mesmo a borda metálica de próteses dentárias em metal.

Em condições ideais, o titânio dos implantes dentários encontram-se submersos – ou ao nível – do osso maxilar. Com o passar dos anos, perdas ósseas decorrentes de infecções bacterianas (periimplantite) ou estresse mecânico, as duas causas mais frequentes, expõem as roscas metálicas destes dispositivos. Quando isto acontece em indivíduos com gengivas finas, o aparecimento de margens escurecidas junto a próteses dentárias podem até mesmo ser resultado da exposição direta do implante.

A correção de gengivas escurecidas sobre implantes dentários com roscas desprotegidas dá-se através do enxerto ósseo associado a enxerto gengival. O procedimento, realizado em consulta única e que pode utilizar tanto materiais coletados do próprio paciente (autógenos) quanto fabricados (exógenos), é eficaz para recupera a estética gengival.

Correção cirúrgica do sorriso gengival pode ser necessária.

O sorriso gengival é um problema que afeta quase 20% das mulheres. Caracterizado pela exposição excessiva das gengivas, tem causas diversas como o crescimento maxilar exagerado ou a erupção dentária alterada. Nestes indivíduos, o escurecimento gengival associado a próteses dentárias fixas é sentindo de maneira ainda mais intensa.

A correção cirúrgica do sorriso gengival pode ser necessária para corrigir o problema do manchamento gengival por incorporação de partículas metálicas provenientes de próteses dentárias ou restaurações, ou ainda para recuperação estética em indivíduos com múltiplos implantes dentários com trazem dificuldades técnicas para a confecção de coroas dentárias harmônicas e naturais.

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