Luís Gustavo Leite é dentista especialista em periodontia (gengivas) e próteses dentárias, ambas pela UFRGS, em Porto Alegre.

Enxerto gengival, uma técnica com indicações amplas porém precisas.

Os tratamentos estéticos em odontologia estão cada vez mais dependentes do alinhamento das gengivas. Mesmo procedimentos mais sofisticados com lentes de contato dental, a técnica mais desejada para transformações de impacto do sorriso, só entregam resultados marcantes quando a tríade formada por dentes, gengivas e lábios estão em delicada harmonia. E para que tudo isso seja possível, o enxerto gengival pode ser uma técnica indispensável.

Enxertos de gengivas são utilizados por dentistas em várias situações. Aumento de volume tecidual, prevenção da retração em indivíduos suscetíveis ou alinhamento de gengivas são apenas algumas das indicações desta técnica cirúrgica indispensável ao rol de procedimentos do dentista especialista em periodontia. Veja as principais indicações:

✓ recuperar gengivas retraídas (recessão gengival);

✓ prevenir da retração tecidual em indivíduos suscetíveis;

✓ eliminar gengivas escurecidas pelo metal de implantes dentários ou próteses dentárias;

✓ otimizar os resultados estéticos de procedimentos com laminados cerâmicos e próteses dentárias fixas;

✓ tratamento de defeitos anatômicos causados por periodontite.

Como é feita a cirurgia com enxerto gengival para tratamento da gengiva retraída.

A cirurgia para recuperar gengivas retraídas – ou de recobrimento de raiz dentária exposta, o nome correto desta técnica – pode ser realizada de duas maneiras. A primeira, e mais simples, dispensa o uso de enxerto gengival. Realizada através do reposicionamento cirúrgico do tecido retraído a sua posição original sobre o dente, traz como vantagens o pós-operatório mais simples e a menor morbidade operatória.

Apesar da praticidade da técnica cirúrgica simples, casos mais complexos de retração gengival exigem enxertos de gengivas para serem revertidos. Um bom exemplo disto são os dentes que estão posicionados mais à frente que os demais ou os indivíduos que apresentam gengivas finas e delicadas – uma característica que pode até mesmo comprometer a técnica autógena (coletado do próprio paciente).

É fácil de entender como é feita a cirurgia com enxerto gengival. Após a seleção da origem do tecido a ser enxertado (autógeno ou biossintético), anestesia local seguida de incisões cirúrgicas recortam e levantam delicadamente os tecidos gengivais para que o enxerto seja posicionado no local adequado. Feito isto, suturas locais e reposicionamento das gengivas em posição ideal garantem estabilização ao tecido enxertado e proteção à ferida cirúrgica.

Limitações do enxerto gengival no tratamento da gengiva retraída.

Apesar de eficiente, o enxerto gengival para tratamento da recessão gengival tem limitações. A principal delas é a recessão tecidual que aparece como sequela da periodontite, uma condição em que a perda óssea quase sempre circunda toda a raiz dentária e impede a reconstrução da arquitetura anatômica original.

O prognóstico favorável (casos em que a probabilidade de sucesso do tratamento é grande) em cirurgia plástica gengival depende de uma exaustivo exame clínico e radiográfico. Nele, o dentista especializado em periodontia identifica as condições que favorecem ou desfavorecem resultados precisos e duráveis. Conheça as principais limitações desta técnica:

✓ retração tecidual por doença periodontal;

✓ dentes mal posicionados;

✓ sulco gengival raso;

✓ gengivas excessivamente finas e delicadas;

✓ profundidade e extensão da retração tecidual;

✓ fatores musculares e anatômicos específicos.

Tipos de enxerto de gengiva.

Ao contrário do que se imagina, enxerto gengival não é tudo igual. Entre várias diferenças existentes entre else, a divisão de acordo com a natureza (origem) é a mais importante: natural ou obtido do próprio paciente (autógeno) ou fabricado a partir de matrizes animais (exógeno).

O enxerto natural, quase sempre coletado do palato, fornece tecidos mais espessos e mais favoráveis ao tratamentos de retração gengival severa e ideais para mascarar gengivas escurecidas em contato com próteses dentárias ou implanes dentários. Atualmente, a técnica mais utilizada coleta apenas a camada interna de tecido conjuntivo (enxerto conjntivo), favorecendo um pós-operatório mais simples e rápido.

Já o enxerto biossintético traz vantagens como menor morbidade pós-operatória – já que não exige a remoção de enxerto coletado do próprio paciente – e menor tempo de procedimento. Por outro lado, traz restrições e limitações para tratamentos mais complexos ou extensos.

Pós-operatório, recuperação e cicatrização.

Procedimentos cirúrgicos de plástica gengival exigem alguma dedicação com relação aos cuidados imediatos à cirurgia. Enquanto técnicas mais simples como a gengivoplastia – ou rápidas, como as utilizadas para nivelar ou alinhar gengivas – permitem ao paciente recuperar suas atividades sociais e de trabalho já no dia seguinte, tratamentos com enxertos exigem que uma lista extensa de cuidados pós-operatórios seja seguida à risca.

O pós-operatório da cirurgia com enxerto gengival para tratamento da recessão gengival pode exigir até três dias em repouso. O objetivo é mesmo evitar o deslocamento do tecido enxertado ou os pontos de sutura que são realizados de forma delicada para facilitar o suprimento sanguíneo. Cuidados como uso de instrumentos específicos para higienização oral, suspensão de práticas esportivas por até sete dias e bochechos com agentes químicos também fazem parte dos cuidados.

Com relação à cicatrização, questões como extensão e técnicas implicam diretamente no processo de recuperação das gengivas. Em média, os edemas (inchaços), que atingem o seu auge no terceiro dia, já são quase imperceptíveis entre o sétimo e décimo dias pós cirurgia. Já a partir do décimo-quarto dia, período em que as suturas são removidas, os tecidos gengivais já apresentam-se com coloração normal e sem sinais de cortes, podendo, ao paciente, retomar seus hábitos de higienização oral utilizados antes do tratamento.

Problemas e insucesso.

Nos procedimentos cirúrgicos com enxerto de gengiva, a perda (não integração) do tecido enxertado é o pior cenário. Outros problemas como infecções pós-operatórias, dores ou edemas exagerados e prolongados também podem ocorrer porém, na maioira das vezes, podem ser tratados sem deixar sequelas – principalmente com relação ao aumento da recessão tecidual já existente.

O alívio estético é, em muitas condições, o resultado mais provável em diversos procedimentos odontológicos. No tratamento cirúrgico para recobrimento de raiz dentária exposta, a recuperação de 80 a 90% dos tecidos retraídos – pode ser considerado positivo e esperado, dadas as limitações e restrições anatômicas locais de cada indivíduo. 

Cirurgia sem enxerto gengival é alternativa no tratamento da retração gengival?

A cirurgia para recuperar gengivas retraídas sem enxerto gengival, uma técnica com pós-operatório mais simples e rápido, é uma alternativa para os casos de recessão tecidual quando diversos pontos favoráveis garantem sucesso e previsibilidade de resultados. Mas, antes de partir para este tratamento, é preciso saber se o seu caso pode ser solucionado por esta técnica.

Entre as características que precisam estar presentes para que o tratamento dê certo, a presença de gengivas espessas e queratinizadas, fundo de sulco profundo e dentes alinhados são imprescindíveis. Atualmente, mais da metade dos procedimentos cirúrgicos de recobrimento são realizados nesta técnica. E para quem quer evitar um pós-operatório mais cuidadoso e prolongado, o uso de materiais biossintéticos é uma opção recomendada pela maioria dos especialista em periodontia – apesar dos custos extras envolvidos.

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Luís Gustavo Leite é dentista especialista em enxerto gengival (periodontia) e próteses dentárias, ambas pela UFRGS, em Porto Alegre.

Cirurgia plástica gengival, cada vez mais essencial à harmonia do sorriso.

As transformações de impacto do sorriso com lentes de contato dental e facetas de porcelana são famosas pelas correções na cor e forma de dentes de artistas e modelos. Mas apesar de tanta badalação sobre o assunto, o que pouca gente sabe é que, na maioria destes casos, a harmonia e sofisticação característicos destes procedimentos são o resultado da cirurgia plástica gengival, um procedimento cujas variantes técnicas incluem o enxerto gengival.

A cirurgia plástica gengival associada a enxerto de gengiva surpreende pelos resultados e versatilidade. Indicada desde a harmonização da estética do sorriso até a otimização dos resultados de tratamentos com implantes dentários ou laminados cerâmicos, este tipo de procedimento pode ser realizado por tecidos humanos ou fabricados a partir de matrizes animais. E se você é um candidato ao tratamento, conhecer um pouco mais sobre o assunto pode ser a etapa mais importante.

Indicações do enxerto gengival.

São várias as indicações do enxerto gengival. Além de melhorar o prognóstico de procedimentos cirúrgicos para recuperar gengivas retraídas, ele também pode ser indicado para ocultar gengivas escurecidas em contato com próteses dentárias ou implantes dentários. 

✓ melhorar os resultados no recobrimento de raiz dentária exposta (retração gengival);

✓ mudar o biotipo gengival (para gengivas mais resistentes à retração gengival);

✓ reconstruir gengivas previamente à instalação de implantes dentários;

✓ eliminar gengivas escurecidas por escurecimento de dente após tratamento de canal;

✓ eliminar gengivas escurecidas associadas próteses dentárias ou implantes ósseointegrados.

Enxerto gengival natural ou biossintético: diferenças.

O enxerto gengival utilizado em cirurgias odontológicas pode ter duas origens. A primeira, e mais utilizada, é oriunda do próprio paciente – daí sua definição de “natural”, ou autógena. Nesta técnica, ainda existe a subdivisão em técnica “livre”, em que toda a gengiva coletada é enxertada no local a ser recuperado, ou técnica “conjuntiva”, que utiliza o tecido conjuntivo localizado abaixo das gengivas.

O segundo tipo de enxerto gengival tem como origem matrizes animais que passam por processos industrializados. Definido como biossintético ou xenógeno, exige equipamentos sofisticados para eliminar as partes orgânicas que trazem riscos para contaminações bacterianas ou reações de rejeição.

As diferenças entre o enxerto gengival natural e biossintético são vistas principalmente na forma como estes integram-se aos tecidos humanos. Enquanto o enxerto coletado do próprio paciente une-se integralmente às estruturas anatômicas às quais é colacado em contato, na técnica biossintética ocorre a indução regenerativa de novos tecidos humanos no local operado – diferenças que implicam nas indicações e resultados do tratamento.

Prós e contras de cada técnica cirúrgica.

As diferenças entre o enxerto gengival coletado do próprio paciente (autógeno) e biossintético são melhores entendidas comparando-se as indicações, prós e contras de cada material. Veja um resumo simplificado mas eficiente para entender estas diferenças:

Enxerto gengival livre

A técnica com enxerto gengival livre remove toda a gengiva do leitor doador e a enxerta no leito receptor, por completo. Pouco utilizada, é indicada para casos mais restritos como aumento de volume gengival em áreas receptoras de implantes dentários.

prós

✓ aumento de volume em áreas com defeitos severos;

✓ alternativa para indivíduos com gengivas finas (leitor doador estreito);

✓ baixo custo.

contras

✓ pós-operatório complicado;

✓ deixa cicatrizes.

Enxerto conjuntivo

A técnica com enxerto conjuntivo é a mais utilizada. Diferente da técnica livre, nesta apenas a parte mais interna das gengivas (tecido conjuntivo) é removida e utilizada para atuar como enxerto tecidual. Apesar da delicadeza, pode haver, sim, a necessidade de remoção completa da gengiva do leito doador.

prós

✓ não deixa cicatrizes;

✓ é a mais indicada para o recobrimento de raiz dentária exposta (retração gengival) ou mudança de biotipo (formação de gengiva ceratinizada);

✓ baixo custo.

contras

✓ pós-operatório moderado;

✓ cuidados pós-operatórios intensos.

enxerto biossintético

Nesta técnica, a substituição de gengiva coletada do próprio paciente por tecido biossintético fabricado a partir de matrizes animais traz pós-operatório simples e rápido.

prós

✓ elimina necessita de coleta de gengiva ou tecido conjuntivo do próprio paciente;

✓ conforto cirúrgico;

✓ pós-operatório simples e rápido;

✓ alternativa para indivíduos com biotipo gengival fino.

contras

✓ indicada para casos mais simples de retração gengival, aumento de volume e mudanças de biotipo tecidual (gengiva ceratinizada);

✓ custos elevados.

Enxerto de tecido conjuntivo é mais utilizado que enxerto de gengiva.

Uma das vantagens do enxerto conjuntivo é manter intacta a cobertura gengival no local em que é retirado. Além do pós-operatório mais simples, esta técnica aumenta os índices de sucesso no tratamento da recessão seja em casos unitários ou múltiplos em que a extensão exagerada de exposição das raízes dentárias não pode ser realizada por cirurgia simples (sem utilização de enxertos).

Diferente do que se imagina, na técnica com enxerto conjuntivo o tecido enxertado não fica exposto após ao término da cirurgia gengival. Por outro lado, o sucesso da técnica depende da espessura do tecido conjuntivo coletado, um condição que pode ser um problema para indivíduos cujas áreas doadoras de gengivas são delicadas e finas.

De que local é coletada a gengiva utilizada no enxerto?

A coleta do enxerto gengival ou conjuntivo pode ser a parte mais importante do tratamento. Indivíduos com biotipo tecidual fino (gengivas finas) apresentam, na maioria das vezes, áreas doadoras pobres – principalmente com relação à sua espessura.

Na maioira das cirurgias, é na área posterior do palato que encontram-se as gengivas mais espessas e adequadas para coleta tecidual – em casos mais raros, a região localizada atrás dos últimos dentes molares superiores pode ser o local ideal. 

Existem diferenças com relação às técnicas de coleta. Na técnica que remove integralmente toda a gengiva do palato, por exemplo, a cicatrização local ocorre por segunda intenção, já que o recobrimento da ferida cirúrgica dá-se por formação de coágulo sanguíneo estabilizado por suturas. Já na técnica conjuntiva, a manutenção da cobertura gengival traz, em tese, pós-operatório mais confortável – fato não comprovado por pesquisas científicas.

Passo a passo, como é feita a cirurgia com enxerto de gengiva natural.

A plástica gengival associada a enxertos é um procedimento relativamente rápido e realizado em uma única consulta. Seu tempo exato depende da extensão e características anatômicas e técnicas como a dificuldade para coleta de tecidos em pacientes com biotipo fino – mas não costumam passar de 2 a 3 horas.

Para entender melhor, passo a passo, a cirurgia com enxerto de gengiva ou tecido conjuntivo coletado do próprio paciente, acompanhe as etapas de um procedimento cirúrgico padrão para recobrimento de raiz dentária exposta:

1.anestesia local da área receptora;

2. abertura do retalho cirúrgico;

3. anestesia local da área doadora do enxerto gengival;

4. remoção completa da gengiva ou do tecido localizado abaixo (tecido conjuntivo);

5. sutura do tecido coletado (enxerto) sobre a raiz dentária exposta;

6. reposicionamento e sutura da gengiva sobre o tecido enxertado;

7. sutura do leito doador.

Pré-operatório e pós-operatório no enxerto gengival.

O pré-operatório da cirurgia com enxerto gengival natural exige medidas simples como o exame clínico e tratamento periodontal prévio – gengivas inflamadas e infeccionadas trazem prognóstico sombrio à técnica. Por outro lado, seu pós-operatório exige cuidados intensos seja nos primeiros 3 dias (mais críticos) ou até os próximos 14 dias passados do procedimento cirúrgico.

O principal cuidado neste tipo de cirurgia é com relaçâo à estabilidade do enxerto gengival. Ao contrário do que se imagina, os tecidos enxertados são suturados de forma delicada e pouco justa, o que favorece um suprimeito sanguíneo adequado para a integração tecidual. Além da restrição na dieta e cuidados de higienização no local operado nos primeiros 3 dias passados da cirurgia, será preciso seguir uma lista extensa com outros cuidados para que tudo dê certo.

Antibióticos de pequeno espectro costumam acompanhar os medicamentos analgésicos passados pelo dentista especialista em periodontia ao paciente operado. Adicional à medicação, bochechos com agentes limitadores da formação de placa baceriana são receitados como forma de compensar a ausência de higienização do local operado pelos próximos 14 ou até 21 dias passados da cirurgia.

Tempo de cicatrização e cuidados.

O tempo de cicatrização da cirurgia com enxerto gengival varia de paciente para paciente. Em média, os edemas (inchaços), comuns neste tipo de procedimento, começam a reduzir a partir das 72 horas iniciais da cirurgia, estando com coloração e redução de edemas já bastante satisfatórios após 7 dias do tratamento.

Já com relação aos cuidados, o paciente operado deve seguir uma lista generosa de restrições de alimentos – incluindos, aí, até mesmo a limitação com relação à temperada – e higienização oral que, dependendo do caso, podem extender-se até os primeiros dez dias passados da cirurgia.

Problemas, insucessos e infecções no pós-operatório.

Insucessos no tratamento com enxertos teciduais incluem desde a perda do tecido enxertado a infecções – ainda que raras – que podem resultar em perda óssea no local operado.

Nos procedimentos cirúrgicos para recuperar a retração gengival, a perda do tecido enxertado é o problema mais comum. Falha na técnica cirúrgica e ausência de cuidados no pós-operatório estão entre as principais causas para uma situação que, na maioria das vezes, não produz dor ou sequelas. Já as infecções teciduais são o resultado da baixa vascularização do enxerto gengival suturado, um situação que exige cuidados redobrados seja no monitoramento quanto na remoção rápida do tecido infectado.

Enxerto gengival natural ou biossintético: qual é o melhor?

A escolha entre enxerto gengival autógeno, coletado do próprio paciente, ou biossintético, fabricado a partir de matriz animal, é técnica e precisa ser discutida entre o dentista especialista em periodontia e o candidato ao tratamento com relação aos prós e contras e taxas de sucesso de cada técnica.

A introdução recente de novos tecidos biossintéticos aumentou o número de situações passíveis de correção por esta técnica. Apesar destes avanços, casos mais severos de retração gengival ou que exigem volumes consideráveis de gengiva enxertada, apenas para ficar nos mais comuns, ainda exigem tecido coletado do próprio paciente.

De forma geral, indivíduos com áreas doadoras pobres em tecido conjuntivo e correções gengivais de simples a média complexidade são candidatos para o uso de enxerto biossintético. Já os casos mais complexos encontram no enxerto gengival ou conjuntivo autógeno a técnica mais segura e efetiva.

Qual o preço da cirurgia com enxerto gengial?

Dificuldades na fabricação de tecidos biossintéticos para procedimentos odontológicos e evidências científicas satisfatórias restritas a apenas dois fabricantes implicam no elevado preço do material. Para paciente sensíveis ao preço, o pós-operatório mais simples pode não fazer muita diferença, motivo pelo qual o material é relativamente pouco utilizado. 

Cirurgia sem enxerto gengival é alternativa mais simples em muitas situações.

Problemas como a recessão gengival ou falhas estéticas em gengivas em contato com prótese dentária fixa ou implantes dentários são comuns. Enquanto para alguns tratam-se apenas de contratempos, para outros podem ser até mesmo motivo para perda de autoestima – neste último caso, procedimentos cirúrgicos podem ser a única solução.

A cirurgia para recobrimento de raiz dentária exposta sem enxerto gengival é até mesmo mais comum do que as técnicas que utilizados tecidos enxertados, sejam eles naturais ou biossintéticos. Com pós-operatório mais simples e rápido e com preço mais em conta, é um alternativa eficaz mas que exige seleção criteriosa dos casos passíveis de serem corrigidos pela técnica.

 A escolha entre técnicas cirúrgicas com ou sem enxerto gengival deve ser discutida com entre o dentista especialista em periodontia e o paciente candidato ao procedimento, não apenas com relação aos custos envolvidos, mas também levando em conta fatores como risco para recidiva dos resultados e complicações pós-operatórias. De qualquer, os procedimentos cirúrgicos estão cada vez mais precisos e versáteis seja para a recuperação funcional ou estética.

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Luís Gustavo Leite é dentista especialista em periodontia (gengivas) e próteses dentárias, ambas pela UFRGS, em Porto Alegre.

Gengiva retraída, por que isto acontece?

Até bem pouco tempo atrás, as consultas para recobrimento de raiz dentária exposta por retração da gengiva eram raras. Além do desconhecimento sobre o tratamento, a pouca importância estética e funcional atribuida à gengiva retraída faziam dela um problema irrelevante apesar das inúmeras complicações envolvidas na condição recessiva. Mas o fato é que as coisas, ainda bem,  mudaram de uns tempos para cá.

A retração gengival pode ocorrer por vários motivos. Os mais comuns são o trauma gengival por uso inadequado de instrumentos de higienização e a periodontite, uma doença infecciosa causa pelas bactérias da placa bacteriana acumulada sobre os dentes e que, na maioria das vezes, não provoca dores enquanto promove perdas ósseas e gengivais ao redor das raízes dentárias.

Conheça as principais causas para gengivas retraídas, este problema tão comum à maioria dos adultos e que pode, sim, progredir até a perda dentária:

✓ trauma às gengivas por excesso de pressão das cerdas das escovas dentárias;

✓ periodontite;

✓ tratamento com aparelho ortodôntico;

✓ alergias inflamatórias;

✓ doenças não associadas à placa bacteriana.

A cirurgia para gengiva retraída com enxerto gengival.

O recobrimento da raiz dentária que ficou exposta após a retração da gengiva necessita de um procedimento cirúrgico para ser realizada. De forma didática, a cirurgia plástica gengival para recobrimento pode ser dividida em duas técnicas, conforme a presença ou não de enxerto gengival durante o procedimento.

A técnica mais simples não utiliza enxerto de gengiva – apenas reposiciona a gengiva retraída à sua posição inicial unicamente por recorte e reposicionamento tecidual. É indicada para casos mais simples de retração ou ainda pacientes cujos dentes apresentam por uma extensa faixa de gengiva ceratinizada (um tecido mais resistente e que facilita a fixação do retalho cirúrgico) ao redor da raiz dentária exposta.

A segunda técnica para reposicionamento de gengiva retraída utiliza enxerto gengival para evitar prováveis recidivas do tratamento. Indicada para casos mais severo de retração, também é essencial à maioria dos pacientes cujas gengivas são finas e delicadas, com pouca ou nenhuma faixa de tecido ceratinizado ou que apresentam raízes dentárias posicionadas projetadas externamente aos demais dentes na arcada dentária – incluindo, aí, movimentações dentárias por aparelho ortodôntico.

Como o enxerto gengival funciona.

A técnica mais utilizada para recobrir raiz dentária exposta, ao contrário do que se imagina, é a que utiliza apenas a camada mais interna (tecido conjuntivo) às gengivas coletadas para o enxerto.

São duas as funções do enxerto de tecido conjuntivo na plástica gengival para tratamento da retração tecidual. A primeira é aumentar a estabilidade da gengiva retraída reposiconada cirurgicamente à sua posição original, o que diminui consideravelmente a recida da recessão imediatamento ou após o procedimento cirúrgico. Sem o enxerto gengival, as taxas de sucesso do tratamento para determinados casos podem chegar a zero.

A segunda função do enxerto gengival é aumentar a espessura da gengiva. Diversas pesquisas odontológicas apontam que gengivas finas não apenas são mais suscetíveis à recessão gengival como também diminuem as taxas de sucessso nas cirurgias de reposiconamento de gengivas retraídas, mesmo em casos com diminutas retrações teciduais.

Coletando o enxerto de gengiva.

A região mais utilizada para coletar gengivas utilizadas em enxertos é o palato, em área próxima aos dentes pré-molares e molares. Além de oferecer acesso fácil e rápido para remoção, é a área da cavidade oral que oferece tecidos espessos e extensos, ideais para o tratamento.

A espessura da gengiva encontrada no palato varia de indivíduo para indivíduo. Em muitos casos, as gengivas disponíveis para o tratamento com enxerto são tão finas que é preciso removê-las por inteiro para que a separação do tecido conjuntivo dê-se sobre a mesa cirúrgica, facilitando ao especialista em periodontia um recorte mais preciso.

Após a coleta da gengiva utilizada para uso na forma de enxerto, é realizada a sutura no local de coleta. Nas técnicas em que a cobertura externa é mantida, as restrições alimentares são retiradas mais rapidamente comparada à técnica que remove toda a gengiva – nesta, a cicatrazição dá-se por segunda intenção, após a rápida formação de um coágulo de cobertura formado imediatamente à remoção do tecido gengival.

Enxerto gengival na técnica livre pode deixar cicatrizes.

O enxerto gengival livre é a primeira técnica desenvolvida para recuperar gengivas retraídas. Eficiente e rápida, tem como desvantagens as cicatrizes e diferenças de coloração entre o tecido enxertado e o tecido receptor. É indicada apenas para áreas não estéticas cujas técnicas mais modernas não surtiram o efeito esperado.

Enxerto de gengiva não funciona em todos os casos.

Apesar das elevadas taxas de sucesso da cirurgia com enxerto gengival para gengiva retraída, ela não funciona para todos os casos.

As perdas das gengivas localizadas entre dentes (papilas) trazem um prognóstico péssimo à plástica gengival com enxerto. Quase sempre sequela da periodontite, este condição também pode ser decorrente de doenças metabólicas ou imunológicas associadas ao acúmulo de placa bacteriana juntos às gengivas.

Outras condições que trazem diagnóstico desfavorável à cirurgia plástica gengival para recobrimento de raiz dentária exposta são as recessões em dentes apinhados, com raizes dentárias projetadas externamente e pacientes com infecções gengivais induzidas por acúmulo de placa bacteriana (gengivite e periodontite).

Cuidados no pós-operatório com enxerto gengival são delicados: organize-se.

Os cuidados pós-operatórios da cirurgia para gengiva retraída com enxerto gengival são delicados. Negligenciá-los quase sempre é sinônimo de enxertos perdidos e resultados frustrantes. Entre o dia de realização do procedimento cirúrgico até a retomada de hábitos alimentares e de higienização oral sem restrições, podem ser necessários até 14 dias de muita dedicação e paciência.

Nos primeiros 7 dias de tratamento, são vedados ao pacientes a prática de atividades físicas intensas, ingestão de alimentos duros e higienização na área operada. Entre o sétimo e décimo-quarto dia, permanecem ainda aos cuidados com a higienização e alimentação, retornando normalmente às rotinas de higienização e alimentação ao término deste período.

Mas os cuidados mais intensos ocorrem mesmo nos primeiros 3 dias passados da cirurgia. Restrições à movimentação excessiva dos lábios e bochechas – estamos falando em falar pouco, mesmo – são essenciais ao sucesso do tratamento. E para que tudo saia exatamente como planejado, organize sua agenda de trabalho e escolar para ficar alguns de molho, em casa, cuidando para que nada atrapalhe na consolidação da nova margem gengival.

Alternativas: do enxerto de gengiva artificial à restauração em resina.

Existem alternativas à técnica tradicional para recuperar gengivas retraídas por cirurgias otimizadas com enxerto gengival. Uma delas é a utilização de tecidos biossintéticos que substituem os tecidos naturais. A outra é o recobrimento das raízes dentárias expostas por restauração dentária em resina.

Atualmente, existem vários tipos de materiais sintéticos e biosintéticos disponíveis para substituir o enxerto de gengiva coletado do próprio paciente. Com propriedades semelhantes à versão natural, tem como contraindicação a pouca efetividade para os casos mais severos de retração gengival e o aumento dos custos envolvidos no tratamento.

Outra alternativa à cirurgia com exerto gengival para gengiva retraída é o tratamento da retração gengival com resina composta. Realizada na mesma cor do dente para casos menos extensos de retração ou em cores que simulam a coloração natural dos tecidos gengivais para os casos mais severos, o procedimento tem funções diversas que vão do alívio estético, passando pela proteção das raízes dentárias de degastes por escovação à eliminação de áreas de retenção de placa bacteriana.

Gengivas finas e outros fatores que influenciam no sucesso do tratamento.

A ausência de gengivas entre os dentes é o principal fator para sucesso – e viabilidade – do plástica gengival para recuperação de gengivas retraídas. Os enxertos gengivais são essenciais aos casos mais complexos de retração tecidual ou para compensar características ósseas, dentárias e gengivais que estão associadas a uma menor taxa de sucesso do tratamento.

Entre os principais fatores para insucesso no tratamento da retração gengival estão os indivíduos cujas gengivas são finas e delicadas. Nestes pacientes, até mesmo os casos mais simples de recessão são fadados à recidivas que aparecem imediatamente ou passados alguns meses da cirurgia.

Outros fatores que também implicam nos resultados cirúrgicos são a ausência de gengivas ceratinizadas – um tipo de tecido gengival mais resistente e fibroso que favorece a estabilidade e fixação do retalho tecidual suturado. Além destes, fatores como dentes mal posicionados na arcada – como caninos “saltados” – e assoalho labial curto também influenciam diretamente nos resultados finais do tratamento e precisam ser levados em conta na hora de selecionar a técnica ideal.

Saiba mais sobre o tratamento com enxerto gengival.

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 por Luís Gustavo Morato Leite, dentista graduado e especializado em periodontia (gengivas) e prótese dentária pela UFRGS, em Porto Alegre..

Retração gengival, um problema com implicações além da estética.

Um dos principais motivos para consultas ao dentistas é a cirurgia plástica gengival para recuperar a exposição precoce das raízes dentárias – conhecida como recessão ou retração gengival. Além dos danos estéticos ao sorriso, este problema também é a causa para a sensibilidade dolorosa e dificuldades para limpar os dentes junto às gengivas – duas condições que, negligenciadas, podem ser até mesmo causa perdas dentárias múltiplas.

A explicação para a retração das gengivas é a perda do osso que circunda as raízes dentárias que, ao ser destruído, leva consigo gengivas e fibras responsáveis pela união das raízes dentárias ao dentes. As causas para a reaborção óssea ao redor das raízes são várias, mas a quase totalidade dos casos devem-se ao acúmulo de placa bacteriana (periodontite) e excesso de força (trauma) durante a escovação e uso de fio dental. 

Alguns fatores também atuam para facilitar o aparecimento da recessão gengival. Gengivas finas, pouca espessura do osso que suporta as raízes dentárias e tratamento inadequado com aparelho ortodôntico contrinuem – e muito! – para que o problema apareça ou aconteça de forma acelerada. Já quando as causas devem-se exclusivamente à destruição óssea por acúmulo de placa bacteriana, o fator genético pode ter função essencial para a condição.

A cirurgia com enxerto para tratamento da retração gengival.

A cirurgia otimizada com enxerto de gengiva para o tratamento da retração é um procedimento ainda pouco comum. Indicada para os casos em que a recessão gengival aparece de forma mais severa – mais de 3mm de exposição da raiz dentária -, a técnica tem dupla importância ao procedimento cirúrgico: estabilizar a gengiva reposicionada cirurgicamente na posição ideal e alterar, a longo, prazo, o biotipo gengival (tecidos mais espessos e ceratinizados).

As técnicas de cirurgia plástica gengival atuais utilizam, na maioria das vezes, apenas a camada mais interna às gengivas (tecido conjuntivo) que para recobrir a raiz dentária exposta. As vantagens deste tipo de cirurgia é propiciar um pós-operatório mais simples e com menor incidência de quadros dolorosos, já que a área utilizada pelo dentista para coletar o tecido conjuntivo pode permanecer com a coberta gengival original – no local operado, permanecem apenas os pontos de sutura realiados com fios confortáveis.

Enxerto pré-fabricado (xenógeno) traz mais conforto e rapidez cirúrgica.

Uma alternativa ao enxerto de gengiva coletado do próprio paciente é a membrana natural fabricada a partir de tecidos animais – o enxerto xenógeno. Idealizada para substituir o tecido conjuntivo humano na cirurgia para recuperar a gengiva retraída, também ser utilizada para melhorar os resultados operatórios de recobrimento e modificar o biotipo gengival – gengivas espessas e ceratinizadas sao mais resistentes à recessão tecidual.

A vantagem do uso de enxerto pré-fabricado (exógeno) é eliminar a etapa cirúrgica de coleta de tecido conjuntivo localizado abaixo das gengivas. Além de simplificar o diminuir o tempo da cirurgia, também acaba com quadros dolorosos que podem acompanhar as áreas de remoção tecidual – uma reclamação frequente dos pacientes submetidos ao tratamento.

O enxerto tecidual xenógeno também possui outras utilizadas. Uma delas é a recuperação estética e funcional de gengivas escurecidas devido ao contato com o titânio de implantes dentários ou com o metal de próteses dentárias fixas – ou simplesmente para otimizar os resultados estéticos de diversos procedimentos odontológicos realizados em áreas com perdas ósseas provocadas por extrações dentárias.

Preço elevado: enxerto pré-fabricado para gengiva retraída pode dobrar os custos do tratamento.

Apesar da praticidade e pós-operatório mais tranquilo, o tratamento com enxerto gengival xenógeno para tratamento da retração gengival tem como desvantagem o preço elevado da técnica. Fabricado por complexos processos industriais, ainda são escassos os fabricantes mundiais deste tipo de membrana natural que precisa atender a uma série de exigências de segurança e efetividade clínica comprovada.

Entre as principais indicações para o enxerto pré-fabricado de origem animal está o recobrimento das gengivas retraídas por trauma de escovação. Efetivo até mesmo para o recobrimento de múltiplas raízes dentárias expostas, o preço elevado da técnica pode representar até 60% do custo total do procedimento – um valor que pode ser eliminado utilizando a técnica tradicional com coleta de tecidos do próprio paciente (enxerto gengival livre).

A opção pela recuperação estética da recessão gengival otimizada por membranas de origem animal pode, por outro lado, ser a única técnica viável. É o caso, por exemplo, dos pacientes que não apresentam áreas com gengivas doadoras com as características necessárias para o procedimento de recobrimento – nestes casos, o uso de tecidos animais xenógenos é, sim, indispensável para que os resultados sejam eficientes e duradouros.

Desvantagens: recessão gengival extensa ainda exige enxertos coletados do próprio paciente.

A praticidade cirúrgica e conforto pós-operatório característicos do enxerto xenógeno são vantagens indiscutíveis das membranas obtidas de tecidos animais. Mas apesar de tantas vantagens, existem contraindicações para o uso destes materiais. Um deles é a retração gengival severa provocada pelo trauma durante a escovação dos dentes – considera-se como recessão tecidual severa toda raíz dentária cujas perdas de gengivas estão acima de 4mm (um valor médio que depende de várias características como biotipo gengival, posição dos dentes na arcada, espessura de tábuas ósseas e outras condições).

Outra condição desfavorável ao uso de enxertos fabricados a partir de uma matriz animal é a retração tecidual causada pela periodontite. Nestes casos, a perda da gengiva localizada entre os dentes – a papila gengival – praticamente torna inviável o uso do enxerto xenógeno devido aos frequentes insucessos do tratamento – o mesmo problema que também dá-se ao utilizar enxertos gengivais coletados do próprio paciente. 

Gengivas finas e delicadas trazem desafios ao tratamento.

O biotipo gengival fino facilita a retração tecidual e piora o prognóstico da cirurgia para recobrimento de raiz dentária exposta. É importante frisar, entretanto, que todas as técnicas cirúrgicas para recuperar gengivas retraídas são dafadas ao insucesso quando as causas para o problema é a periodontite crônia, que reabsorve de forma gradual o osso que envolve as raízes dentárias.

A técnica tradicional com enxerto de gengivas coletadas do próprio paciente (autógena) traz resultados mais consistentes tanto para casos mais severos de recessão quanto para biotipos teciduais desafiadores. De qualquer forma, antes de iniciar o tratamento, o dentista precisa examinar tanto as áreas doadoras quanto as receptoras de enxertos teciduais humanos, evitando, assim, frustrações por parte dos pacientes quanto aos resultados finais do procedimentos cirúrgico.

Pós-operatório: organize a sua agenda para o tratamento.

A cirurgia plástica gengival é cada vez mais utilizada para atender às exigências estéticas cada vez mais elevadas. Da simplicidade da gengivoplastia para alinhamento aos complexos enxertos gengivais e ósseos para reconstruir áreas com perdas dentárias, a busca pela harmonia do sorriso faz parte da lista de desejos de muito indivíduos.

Apesar de já popularizada em veículos de comunicação, pouco ou quase nada sobre o pós-operatório da plástica gengival com enxerto tecidual é divulgado. De forma resumida, reserve os primeiros dois dias para ficar em casa e dedicar-se às restrições alimentares e cuidados intensos no local operado. Entre o terceiro e décimo-dia já é possível voltar às atividades de trabalho e escolares (exercícios físicos continuam restritos), bastante apenas manter cuidados específicos de higienização e ainda algumas restrições alimentares. 

A remoção dos pontos de sutura dão entre o décimo e o décimo-quarto dia após a cirurgia. Depois disso, é só aguardar a maturação tecidual e de forma da gengiva que, na maioria das vezes, dá-se entre 90 e 120 dias – um tempo que pode parecer longo para pacientes em tratamentos combinados com próteses dentárias em porcelana e laminados cerâmicos do tipo lente de contato dental e faceta de porcelana.

Ainda com dúvidas? Consulte nosso FAQ (perguntas frequentes).

Saiba mais sobre enxerto gengival e retração gengival:

O post Enxerto pré-fabricado recupera retração gengival com mais conforto. apareceu primeiro em Luís Gustavo Leite - Dentista especialista em prótese dentária e periodontista em porto alegre.

 por Luís Gustavo Morato Leite, dentista graduado e especializado em prótese dentária pela UFRGS, em Porto Alegre.

Enxerto gengival, cada vez mais indispensável à estética do sorriso.

O alinhamento das gengivas através da cirurgia plástica gengival pode ser a etapa mais importante a diversos tratamentos estéticos em odontologia. É graças a este sofisticado procedimento que laminados cerâmicos ou próteses dentárias fixas em porcelana alcançam elevados níveis de harmonia – essencial para indivíduos exigentes com os resultados de tratamentos estéticos de impacto.

A utilização de enxertos teciduais é parte importante em tratamentos que vâo desde o recobrimento de raiz dentária exposta por retração gengival até a recuperação anatômica de perdas ósseas pós perdas dentárias, fraturas de raízes ou infecções endodônticas (tratamento de canal). Apesar de comum, é preciso estar atento a algumas características deste procedimento – principalmente com relação ao tempo de recuperação do enxerto gengival.

Indicações mostram a importância da técnica.

A cirurgia plástica gengival engloba uma série de técnicas – gengivoplastia e gengivectomia são as principais delas – que podem utilizar enxertos teciduais para otimizar o resultado estéticos através do aumento de espessura e extensão, mudança de biotipo ou estabilização posicional no tratamento da recessão gengival. Conheça as principais indicações destas técnicas que podem ser essencais à harmonização do seu sorriso:

✓ retração gengival severa (raiz dentária exposta) em um ou mais dentes;

✓ tratamento da sensibilidade dental por recessão das gengivas;

✓ recuperação estética de gengiva escurecida pelo metal de implantes dentários e próteses dentárias;

✓ nivelamento gengival em áreas com perdas dentárias antigas;

✓ nivelamento gengival em áreas com perdas ósseas por fraturas e infecções endodônticas;

✓ falhas ósseas pós tratamento ortodôntico;

✓ otimização estética pós cirurgia ortognática;

Apesar do nome, técnicas com enxertos de gengiva utilizam apenas tecido conjuntivo.

A maioria das técnicas com enxertos de gengiva, apesar do nome, utiliza apenas a parte interna deta estrutura mucosa de revestimento- o tecido conjuntivo. Existem inúmeras vantagens na utilização deste método – a cicatrização mais rápida e menos dolorosa no local de remoção do enxerto é uma delas-, mas a ausência de cicatrizes e diferenças de coloração entre a área receptora e o novo tecido enxertado é a que mais indicada a técnica.

O palato, na área próxima aos pré-molares, é a região doadora padrão para os tecidos utilizados em enxertos. A técnica mais utilizada atualmente apenas descola a gengiva desta área para que o dentista remova o tecido conjuntivo localizado imediatamente abaixo dela – feito isso, a gengiva é novamente sutura na sua posição original. Já outras técnicas optam por remover toda a gengiva doadora, podendo ser utilizada na sua forma integral – técnica do enxerto gengival livre – ou apenas o tecido conjuntivo mais interno por recorte posterior.

Tempo de recuperação para enxerto gengival: organize-se.

O tempo de recuperação da cirurgia com enxerto gengival depende de vários fatores. Extensão e localização do tecido enxertado, os dois mais importantes, dão a medida das restrições no pós-operatório do tratamento. Além deles, condições como biotipo gengival – gengivas finas trazem desafios à técnica – e tipo de arcada dentária também implicam nas taxas de sucesso e cuidados nas terapias cirúrgicas com tecidos enxertados.

A ausências de sinais pós-cirúrgicos como alterações de cor, edemas e cicatrizes cirúrgicas são praticamente invisíveis passados 30 dias do procedimento. Entretanto, diferente da cirurgia para retração sem uso de enxertos, tecidos enxertados podem exigir até 120 dias de espera para que a nova arquitetura tecidual esteja estabilizada em forma e volume – tempo o qual deve-se esperar para dar início, por exemplo, a procedimentos com laminados cerâmicos.

Local de coleta do enxerto pode trazer desconfortos dolorosos.

Apesar dos cuidados pós-operatórios serem mais intensos no local operado, é na área doadora que o tempo de recuperação da cirurgia com enxerto gengival pode ser mais prolongado – e, alguns casos, dolorosos. A técnica que coleta apenas o tecido conjunto do palato, sem remoção da gengiva propriamente dita (mucosa de revestimento), traz pós-operatório mais simples e rápido, com cuidados que cessam passados os primeiros sete dias da cirurgia.

Já a remoção conjunta das gengivas e tecido conjuntivo apresenta tempo de recuperação prolongada e que pode ser doloroso nos primeiros três dias passados da cirurgia. Materiais biossintéticos ou membranas produzidas a partir da centrifugação do sangue do próprio paciente (PRF) eliminam ou diminuem os sintomas dolorosas nestas áreas e podem ser opção para pacientes mais sensíveis.

Tempo de cicatrização.

Gengivas e outras mucosas orais cicatrizam de forma mais lenta comparadas à pele. Não à toa, os pontos de sutura são removidos apenas no décimo quarto-dia da cirurgia, período em que a coloração e edema já são esteticamente compatíveis com atividades sociais e profisionais. Passados trinta dias, até mesmo as áreas que foram incisadas e perfuradas por pontos de sutura apresentam-se imperceptíveis na maioria das situações, tempo de recuperação médio esperado para o procedimento.

Os procedimentos para recobrimento de raiz dentária exposta (retração gengival), com ou sem uso de enxerto tecidual, necessitam de um mínimo de 120 dias para dar início a procedimentos com próteses dentárias fixas, lentes de contato dental ou facetas em porcelana. Este longo período de espera é essencial para que as gengivas apresentem-se com fibrosidade e espessura consolidadas, duas características cujas modificações são mais lentes comparadas ao desaparecimento dos edemas, rubores e cicatrizes teciduais.

Cuidados pós cirurgia com enxerto gengival exigem paciência.

Os cuidados pós cirurgia plástica gengival são diferentes dependendo da técnica utilizada. O uso de enxertos de gengiva aumentam o tempo de recuperação e estão entre os que exigem atenção redobrada com alimentação e higienização nos primeiros dias do tratamento – dependendo da extensão, podem exigir até duas semanas de cuidados intensos.

higienização oral:

nos sete primeiros dias passados da cirurgia, o uso de escovas dentárias e fio dental ficam proibidos para serem utilizados. Para compensar o acúmulo de placa bacteriana, utiliza-se bochechos com agentes químicos específicos para manter a área operada limpa e livre de bactérias. Entre o sétimo e décimo quarto dia, uma escova dentária ultramacia já pode ser utilizada, mas de forma delicada e orientada pelo dentista.

alimentação:

Os cuidados pós-operatórios com enxerto gengival são parte essencial do sucesso do tratamento. E para isso, restrições alimentares severas nos 3 primeiros dias da cirurgia, moderadas nos próximos 4 dias e leves entre o sétimo e décimo quarto-dia são importantes para evitar traumas que podem desestabilizar a nova arquitetura tecidual conformada.

 remoção dos pontos de sutura:

As áreas doadoras e receptoras recebem um considerável número de pontos de sutura. Os materiais utilizados nestas regiões são mais confortáveis comparados aos empregados em procedimentos para extrações dentários ou instalação de implantes dentários, e costumam ser removidos passados 14 dias da cirurgia. Neste período, além do uso de agentes químicos que impedem a formação de placa bacteriana sobre o local operado, é necessária uma consulta adicional ao dentista passados 7 dias da cirurgia para acompanhamento e higienização no local operado.

Saiba mais sobre enxerto gengival:

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 por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela UFRGS, em Porto Alegre.

Gengiva escurecida junto a implante dentário, um problema comum e desafiador.

A harmonia do sorriso depende cada vez mais da estética das gengivas. Se antes os tecidos gengivais que circundam próteses dentárias fixas eram pouco lembrados por dentista e pacientes, o mesmo já não é possível dizer sobre eles nos dias atuais. Desalinhadas ou escurecidas, o fato é que ignorar as gengivas como parte de diversos procedimentos odontológicos pode ser apenas o início para frustrações e contratempos.

O problema do escurecimento gengival junto a implantes dentários está entre os maiores desafios estéticos em odontologia. Além de exigir técnicas e materiais sofisticados para eliminar a temível gengiva escura e acinzentada, o tratamento pode exigir o uso combinado de procedimentos – ou até mesmo a sua divisão em etapas. O mais importante, entretanto, é saber que é possível recuperar a estética do sorriso, e que para isto basta entender um pouco mais sobre as alterativas ósseas e periodontais disponíveis.

Causa mais comum é a perda óssea sobre o implante dentário.

Na maioria das vezes, a causa para o aparecimento de gengivas escuras e acinzentadas junto a implantes dentários é a perda do osso que reveste a parte externa deste dispositivo. Os motivos que levam a esta perda vão de infecções bacterianas (periimplantite) à instalação do implante dentário em local inadequado ou em áreas com suporte ósseo deficiente.

A perda óssea externa ao implante dentário pode ocorrer de diversas formas. Enquanto para alguns indivíduos ela se dá em todo o perímetro do dispositivo em titânio,  para outros o problema aparece apenas em uma das paredes ósseas que prendem o implante dentário. E neste último tipo, as chances para tratamentos para corrigir o defeito ósseo e recuperar a gengiva escurecida são maiores, com diversas técnicas disponíveis.

Gengivas finas e delicadas intensificam o problema.

Falhas em procedimentos odontológicos e condições locais e sistêmicas desfavoráveis podem resultar em gengiva escura junto a implantes dentários. Em situações mais complexas – invariavelmente frequentes – o problema gengival dá-se como resultado de diversas causas. E entre estas, o biotipo gengival é uma das que mais interferem na estética final do tratamento.

O biotipo gengival diz respeito a várias condições anatômicas inatas das gengivas. As que mais interessam ao dentista especialista em próteses dentárias ou periodontia são a espessura e a presença de ceratina, dois fatores que podem ser modificados por procedimentos como a cirurgia plástica gengival acompanhada ou não por enxerto gengival ou enxerto ósseo – natural ou artificial.

Gengivas finas e delicadas são mais suscetíveis a mostrar raízes dentárias escurecidas por falhas no tratamento de canal ou corrosão pelo metal de pinos protéticos ou prótese dentária fixa metalocerâmica. Outra situação que também para o aparecimento da temível gengiva escura e cinza é o implante dentários em região anterior, um dispositivo em titânio que exige seleção de modelos e experiência profissional para sua correta instalação.

Já a gengiva ceratinizada, um tipo gengival mais fibroso e resistente, é considerada por muitos dentistas como essencial para resultados mais estéticos e duráveis. Todos nós possuímos este tipo tecidual, que pode desaparecer por fatores como doenças periodontais ou anatomia desfavorável. O problema, entretanto, é que, tecnicamente, não é possível nem ao mesmo formar gengivas ao redor de implantes dentários – o que se tem, junto a estes dispositivos, são mucosas orais às quais o dentista precisa modificá-las para que pareçam tão naturais e estéticas quanto possíveis.

Tratando a periimplantite.

A primeira parte do tratamento para recuperar a gengiva que escureceu junto a implante dentário é identificar a causa para o problema. A primeira suspeita recai sobre a reabsorção óssea por infecções bacteriana, a periimplantite. Neste tipo de doença, a perda do ósseo que sustenta o implante ocorre pela presença de bactérias originárias da placa bacteriana não removida durante a higienização da área afetada.

O tratamento da periimplantite consiste na remoção mecânica da placa bacteriana que, em condições mais severas, é realizada por procedimento cirúrgico que permite ao dentista acesso livre ao local afetado. Os sintomas mais comuns desta doença essencialmente óssea são o sangramento gengival, inchaço e supuração – e que nem sempre estão presentes em todos os casos, ou podem ser descobertos pelos pacientes. Outra parte importante do tratamento é desenvolver técnicas eficientes de higienização para manutenção da saúde óssea e gengival junto ao implante dentário.

Enxerto gengival.

Em áreas livres de periimplantite, o uso de enxertos gengivais (naturais ou sintéticos) são o tratamento de escolha para eliminar a gengiva escura e acinzentada ao redor de implantes dentários. A ideia para esta técnica é aumentar a espessura deste tecido, reduzindo, assim, a transparência responsável por revelar o tom escuro característico do titânio, o material utilizado na confecção de dispositivos implantodônticos em odontologia.

A técnica mais utilizada com enxerto gengival é a que utiliza tecido natural coletado do próprio paciente. A região mais utilizada para coleta de gengivas é o palato (arcada superior), entre pré-molares e molares. Feita a remoção, o dentista enxerta a parte conjuntiva deste tecido abaixo da gengiva escurecida sobre o implante dentário. Após a sutura, é preciso seguir um lista de cuidados pós-operatórios para garantir a efetividade do tratamento – passados 15 dias, a área operada já está quase sem sinais cirúrgicos.

Outra técnica é utilizar enxerto gengival de origem sintética. Ainda em estágios iniciais de uso, o procedimento ainda carece de efetividade para indivíduos cujas gengivas escurecidas pelo titânio de implantes dentários são demasiadamente finas e delicadas.

Enxerto gengival combinado com enxerto ósseo.

A utilização de enxerto gengival combinado a enxerto ósseo é uma alternativa para casos mais severos de gengivas escurecidas junto a implante dentário ósseointegrado. O objetivo é revestir o superfície descoberta do titânio com uma camada interna em interna recoberta por outra em tecido conjuntivo coletado do próprio paciente.

A técnica combinada com enxerto gengival e ósseo pode exigir, ainda, uma barreira sintética para otimizar os resultados. Já a fonte para os enxertos ósseos – principalmente quando o problema dá-se em dentes anteriores – é, na maioria das vezes, obtida de tecidos vivos animais liofilizados, um processo que elimina as partes orgânicas que trazem riscos de contaminação aos seres humanos. O pós-operatório, delicado, exige atenção às limitações mastigatórias e de higiene necessárias aos primeiros dias pós cirurgia, e os resultados finais já podem ser observados já a partir do décimo quarto dia do tratamento.

Substituição da prótese dentária pode ser necessária.

Em algumas situações, a retração gengival pode estar associada à perda óssea que acomete os implantes dentários. Mais comum nos casos em que a reabsorção óssea ocorrem em todo o perímetro do dispositivo implantodôntico, ela também pode estar presentes nas situações em que apenas a parede óssea externa (vestibular) ocorre. Quando isto acontece, a troca da prótese dentária fixa em porcelana pode ser necessária para recuperar a harmonia e estética do sorriso.

A prótese dentária fixa em porcelana pura ou sobre zircônia são técnicas recomendadas para áreas estéticas (anteriores). Por não possuírem materiais escuros em sua composição, trazem mais naturalidade e diminuem as chances para o aparecimento de gengivas escurecidas e acinzentadas. Outra indicação para melhorar ainda mais os resultados estéticos é utilizar pilares protéticos – a parte que conecta a coroa fixa ao implante dentário – em zircônia, facilitando até mesmo o uso de dispositivos protéticos com materiais semelhantes ao utilizado em lentes de contato dental e facetas em porcelana.

Substituindo o implante dentário associado à gengiva escura e acinzentada.

Casos mais complexos de escurecimento e acinzentamento de gengivas associadas a implantes dentários podem exigir a substituição do dispositivo implantodôntico. As duas principais indicações para o procedimentos dão-se sobre dispositivos implantodônticos instalados em posições desfavoráveis a enxertos ósseos e gengivais ou perdas ósseas severas decorrentes de periimplantite.

A substituição do implante dentário como tratamento para recuperar a estética em dentes anteriores também pode requerer enxertos ósseos – e até mesmo gengivais – para otimizar os resultados. O uso de próteses dentárias provisórias quase sempre é essencial para aguardar o tempo de osseointegração, que ocorre entre 4 a 6 meses. Passada esta etapa, o dentista reavalia a anatomia e arquitetura tecidual e pode partir para a confecção de nova prótese dentária fixa ou nova cirurgia plástica gengival com enxerto para otimizar os resultados estéticos finais.

Gengivoplastia pode ser utilizada para otimizar a estética do sorriso.

O alinhamento de gengivas através da cirurgia plástica gengival é um procedimento cada vez mais utilizado. Indicado para corrigir diferenças na altura, é essencial para otimizar os resultados de tratamentos com laminados cerâmicos como lentes de contato dental e facetas de porcelana.

Entre as técnicas de cirurgia plástica gengival está a gengivoplastia, um procedimento simples e rápido que pode ser utilizado até mesmo para recuperar a estética em indivíduos com o sorriso gengival alto. O momento ideal para este procedimento cirúrgico dá-se em momento anterior ou durante as etapas para confecção de próteses dentárias provisórias sobre implantes dentários.

Além de entregar mais harmonia, seja no volume ou forma destes tecidos, o tratamento dá mais naturalidade à área de encontro entre a prótese dentária e as gengivas, melhorando e prevenindo futuros problemas como a gengiva escura e acinzentada próxima a implante dentário ósseointegrado.

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por Luís Gustavo Leite, dentista graduado e especializado em próteses dentárias pela UFRGS, em Porto Alegre.

Enxerto gengival, cada vez mais essencial nos tratamentos estéticos em odontologia.

A reconstrução de gengivas retraídas ou atrofiadas é um procedimento cirúrgico sofisticado mas que pode ser imprescindível para recuperar a harmonia do sorriso. E para que os resultados destes procedimentos sejam efetivos e duráveis, enxertos de gengivas coletados do próprio paciente ou proveientes de fontes biológicas manipuladas podem ser necessários ao tratamento.

O fato é que a cirurgia plástica gengival há muito deixou de ser um procedimento apenas para corrigir a recessão gengival. Em determinadas situações, ela pode ser a única opção para corrigir falhas estéticas e funcionais em tratamentos com próteses dentárias, laminados cerâmicos e até mesmo implantes osteointegrados. Mas para que tudo dê certo, é preciso estar atento a alguns detalhes para evitar frustrações com os resultados de procedimentos com enxertos gengivais.

Indicações vão além dos procedimentos estéticos.

As indicações para uso de enxertos de gengivas vão muito além dos procedimentos para recobrir raizes dentárias expostas. Seja para reconstruir a arquitetura gengival em áreas com dentes ausentes ou para aumentar o volume gengival em regiões em contato com próteses dentárias fixas, a técnica com enxerto gengival surpreende pelos resultados e múltiplas utilidades. Conheça as principais indicações para a técnica:

✓ recobrir raízes dentárias expostas por retração gengival;

✓ corrigir gengivas acinzentadas próximas a próteses dentárias e implantes;

✓ prevenir a recessão tecidual em indivíduos com biotipo gengival fino;

✓ aumentar o volume das gengivas para fins estéticos na região anterior;

✓ melhorar o resultado estético e funcional com próteses dentárias fixas.

Sucesso do tratamento depende do biotipo gengival.

As gengivas não são iguais entre os individuos. Enquanto para alguns elas apresentam-se espessas e firmemente queratinizadas, para outros o que se vê são tecidos gengivais finos e delicados – diferenças no biotipo tecidual que implicam no sucesso de procedimentos com enxertos.

Gengivas finas e delicadas estão associadas a recidivas frequentes quando comparadas a tecidos espessos e resistentes. Nestes casos, a seleção de técnicas alternativas com enxertos gengivais pode ser necessária para efetivar os resultados cirúrgicos. Entretanto, o biotipo fino para gengivas não é impeditivo para a plástica gengival, apenas exigindo técnicas cirúrgicas diferenciadas.

Técnicas e tipos de enxertos gengivais.

A cirurgia plástica gengival possui dezenas de variações técnicas desenvolvidas para solucionar problemas específicos – e difícil para serem explicadas para leigos no assunto. Já com relação ao tipo de enxerto de gengival utilizado – o fator mais importante no sucesso do tratamento -, dá para entender fácil as fontes utilizadas por dentistas na hora de selecionar o material mais apropriado.

✓ enxerto gengival livre

Nesta técnica, uma porção de gengiva é coletada (recortada) de áreas distantes ao local receptor – o palato é um doador potencial dada a maior disponibilidade de gengivas em quantidade e qualidade suficientes. Gengivas com cicatrizes e com colorações diferentes são resultados possíveis desta técnica, motivo pelo qual é indicada para procedimentos em regiões não estéticas e que necessitam de enxertos em boa extensão e volume.

✓ enxerto de tecido conjuntivo

O enxerto de tecido conjuntivo elimina problemas como diferenças de cor entre gengivas e ainda reduz riscos para cicatrizes teciduais visíveis. Nesta técnica, o dentista remove apenas a parte interna (profunda) da gengiva, permanecendo a camada superficial no seu local de origem. Utilizada na maioria das cirurgias plásticas gengivais para corrir gengiva retraídas, traz pós-operatório mais simples e rápido.

✓ enxerto de origem animal

Com importação suspensa no Brasil – o material é fabricado, certificado e liberado para uso nos EUA e Europa – por suspeita de contaminação em paciente tratado com a técnica, o enxerto de tecido de origem animal é uma membrana conjuntiva obtida a partir de fontes animais modificadas. A vantagem deste tipo de enxerto é eliminar a cirurgia que coleta tecido conjuntivo para enxertia tecidual. Os resultados, razoáveis, são inferiores à técnica com enxerto coletado do próprio paciente.

✓ enxertos biosintéticos

A reconstrução tecidual com enxertos biossintéticos é uma técnica antiga mas que carece de maior resolutividade. Apesar dos recentes avanços destes materiais para procedimentos em dentes com gengivas retraídas, a tecnologia com materiais sintéticos ainda requer avanços para ser viável nos tratamentos que exigem volume gengival considerável.

Pós-operatório é simples mas exige delicadeza nos cuidados.

O pós-operatório da cirurgia plástica gengival com enxertos é simples mas exige delicadeza e atenção do paciente submetido ao tratamento. Isso porque, nesta técnica, os cuidados para não deslocar o tecido gengival enxerto são até mais importantes do que a técnica cirúrgica adotada.

Os cuidados pós-operatórios restringem a movimentação excessiva dos lábios por até sete dias, o mesmo período em que a limpeza do local operado é realizada pelo dentista no consultório dentário – duas consultas já bastam. Restrições à dieta rica em alimentos rígidos são recomendadas às duas primeiras semanas pós cirurgia, periodo a partir do qual  a escovação normal e habitual já pode ser retomada sem riscos.

Tempo de recuperação e cicatrização.

Desconforto pós-operatório nas áreas de coleta de gengivas ou tecido conjuntivo são frequentes – a região receptora raramente é associada a dor neste período. A suspensão de atividades profissionais e sociais pode ser solicitado por até 7 dias, dependendo da extensão, local e tipo de enxerto gengival utilizado.

O tempo de cicatrização dá-se em duas fases diferentes. Nos 21 primeiros dias, as alterações inflamatórias locais já são imperceptíveis e a partir 45 dias passados da cirurgia gengival já não há mais evidência de processos cirúrgicos realizados. Entretanto, uma espera de até 120 dias pode ser necessária para iniciar tratamentos combinados com lentes de contato dental e facetas dentárias laminadas, procedimentos que exigem maturação tecidual e estrutural definitivos.

Complicações cirúrgicas e recidivas na cirurgia gengival com enxerto.

Complicações cirúrgicas em procedimentos com enxertos de gengivas, como infecções e inflamações, são raras. O que pode ser frequente, entretanto, é a perda do tecido enxertado – uma falha mais associada à técnica com enxerto gengival livre, mas que não traz contratempos maiores do que a necessidade para repetição da cirurgia.

A recidiva na cirurgia plástica gengival com enxertos dá-se com mais frequência na técnica com enxerto de tecido conjuntivo. Mais sensível ao biotipo gengival, o procedimento pode exigir repetição, passados 7 anos do tratamento, em até 50% dos casos – em indivíduos com gengivas finas e delicadas.

Já a técnica com enxerto gengival livre apresenta índices menores de recidiva ao longo dos anos, o que faz dela o procedimento ideal para recuperar falhas estéticas e funcionais próximas a próteses dentárias em porcelana e implantes osteointegrados.

Retração gengival: fatores desfavoráveis no recobrimento de raízes expostas.

O recobrimento tecidual de raízes dentárias expostas (retração gengival) é a indicação mais frequente da cirurgia plástica com enxerto gengival. A técnica mais utilizada é o enxerto de tecido conjuntivo, que traz menor risco para falhas e ainda pós-operatório mais simples.

Determinadas condições locais, entretanto, podem até mesmo contraindicar a cirurgia plástica gengival com enxertos dada a baixa resolutividade do procedimento. Conheça alguns desse fatores que precisam ser levados em conta antes de iniciar o tratamento:

✓ perda de papilas gengivais;

✓ dentes girados ou tortos;

✓ biotipo excessivamente fino;

✓ controle inadequado de placa (higiene oral deficiente);

✓ doenças gengivais associado á higiene oral deficiente (gengivite e periodontite);

✓ retração gengival severa.

Cirurgia plástica gengival sem enxertos é alternativa interessante.

A cirurgia plástica gengival sem enxerto é um procedimento cada que pode ser utilizado para recuperar falhas estéticas e funcionais associadas à recessão gengival ou perdas dentárias. Neste tipo de procedimento, a técnica consiste em modificar anatomicamente os tecidos gengivais vizinhos às falhas tecidos a serem corrigidas. As vantagens ficam por conta do pós-operatório rápido, simples e com poucas restrições nos primeiros dias do tratamento.

A desvantagem da cirurgia sem enxerto gengival é sua limitação para corrigir falhas estéticas e funcionais mais complexas – apesar da introdução recente de técnicas para recobrir múltiplos dentes com raízes dentárias expostas. Outro problema é a sensibilidade do procedimento a gengivas finas e delicadas e dentes tortos e girados. Apesar das limitações, as indicações para o tratamento sem enxertos de gengivas são a primeira opção para uma ampla gama de falhas estéticas gengivais.

Enxerto gengival combinado a enxerto ósseo: recuperando falhas estéticas severas.

Os tratamentos odontológicos com enxertos ósseos têm, na maioria das vezes, objetivos funcionais. Aumentos na altura e espessura do osso disponível para ancoragem de implantes dentários são procedimentos frequentes e que também podem ser utilizados para recuperar implantes dentários com perda óssea severa. Mas é a combinação de técnicas com enxertos a que vem ganhando destaque nos tratamentos odontológicos de alto impacto.

Saiba mais sobre enxerto gengival e cirurgia plástica gengival:

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